解讀 | 國際共識重新定義圍術期禁食

摘要

引言：現有術前禁食指南在實際應用中常導致患者禁食時間過長。特別是清飲料的長時間禁飲，可能對患者造成多種損害，包括：圍術期狀態惡化；糖代謝紊亂及圍術期炎癥反應加劇；腸道功能恢復延遲；以及肌力下降。因此，臨床上日益傾向于放寬禁食限制。這一實踐轉變要求我們更新相應的臨床指導原則。本共識旨在制定圍術期禁食推薦意見，以順應全球對長時間禁食不良影響日益加深的認識。

方法：基于系統性文獻綜述，我們初步擬定了13條圍術期禁食相關推薦意見。隨后，一個來自五大洲、涵蓋多學科的國際利益相關方專家組通過三輪德爾菲法（Delphi）程序對這些意見進行了修訂與確認。專家組成員包括：患者代表、麻醉醫師、外科醫師、內科醫師、護士及相關國際組織代表。

結果：共有68名利益相關方參與了德爾菲共識過程。專家組最終就8項推薦意見達成一致。我們建議，對于固體食物及非清飲料，維持現有的術前禁食方案。我們推薦鼓勵患者在麻醉或鎮靜開始前2小時內持續攝入清飲料，除非所在機構已有更寬松的液體攝入規定。我們進一步建議，各醫療機構應制定并實施允許在麻醉或鎮靜開始前不足2小時（<2 h）攝入清飲料的規程。在患者轉運至手術室前，可允許使用唾液分泌刺激物（如口香糖、棒棒糖）。一旦臨床條件允許，應盡快恢復術后經口攝入。當需要更多信息輔助臨床決策時，可由經過培訓的醫師進行術前胃部超聲檢查。

討論：本國際多學科共識聲明旨在保障安全的前提下，盡可能縮短圍術期禁食時間，從而提升患者照護質量。為實現這一目標，可在醫療機構內部規程的框架下，實施更為寬松的清飲料攝入方案。

推薦意見

• 患者應在麻醉或鎮靜開始前，至少禁食固體食物 6小時。若進食的是大量、高脂肪餐食，則可能需要禁食 8小時或更久。

• 患者應在麻醉或鎮靜開始前，禁食 非清飲料6小時。非清飲料包括：牛奶（茶或咖啡中添加的少量牛奶除外，其體積不得超過飲品總量的五分之一）、乳制品、代餐飲品及腸內營養制劑*。

• 醫療機構應建立機構內規程，以最大限度地縮短術前對清飲料的禁飲時間。

• 應鼓勵患者在麻醉或鎮靜開始前 2小時 內持續飲用清飲料，除非機構規程允許更寬松的液體攝入。

• 醫療機構可建立規程，允許采納麻醉或鎮靜開始前 不足2小時（<2 h） 仍可攝入清飲料這一新興實踐。

• 當需要更多信息以輔助臨床決策時，可由經過培訓的醫師實施術前胃部超聲檢查來提供指導。

• 唾液分泌刺激物（如棒棒糖、口香糖）可在患者轉運至手術室前使用，并在其從麻醉或鎮靜中完全蘇醒后再次使用。

• 除非存在明確禁忌癥，否則應在麻醉或鎮靜結束后，盡早恢復術后液體及飲食攝入，只要臨床情況允許。

制定本指南的背景

全球范圍內，常規接受長時間禁食的患者數量龐大。據統計，患者術前固體食物的實際禁食時間常達14-17小時，清飲料的禁食時間也長達9-12小時。隨著越來越多證據表明長時間禁食存在危害，諸如在麻醉誘導前放寬液體攝入限制等新興臨床實踐已被提出，以改善這一狀況。為應對這一全球共有的、不必要的長時間禁食問題，本共識由一個廣泛且具有代表性的國際多學科專家組共同制定。專家組囊括了患者代表、麻醉醫師、外科醫師、心內科醫師、消化內科醫師、其他專科醫師、護理人員及相關國際組織成員，旨在提升所有需接受麻醉或鎮靜操作患者的照護質量。

當前存在哪些指南？
國際上現有多種相關指南。此外，還有針對特定患者群體的指南，例如遵循加速康復外科（ERAS）路徑的患者。所有這些指南均鼓勵患者在術前2小時飲用清飲料。

本指南與現有指南有何不同？
本指南由一個國際多學科專家組制定，其獨特之處在于納入了患者代表以及直接參與制定和執行圍術期禁食措施的臨床相關人員。所有推薦意見均基于系統性文獻綜述，并特別著眼于在安全邊際內，盡可能縮短不必要的長時間禁食。本指南是首部提出可在機構規程框架內，于麻醉開始前實施放寬的清飲料攝入方案的指南。

一、現狀與問題

現行指南（術前固體禁食6-8小時，清飲料2小時）與實際執行存在巨大差距：患者實際禁食中位數時間遠超推薦（固體14-17小時，清飲料9-12小時）。

醫護人員對指南依從性不佳（例如，半數麻醉醫生仍嚴格執行“午夜后禁食”），導致患者不必要的長時間禁食。

二、長時間禁食的危害與探索

長時間禁食（尤其禁飲清飲料）對患者有多重危害，包括降低舒適度、擾亂代謝、延遲恢復、增加譫妄風險等。

盡管已采取多種改進策略，許多中心仍未能實現接近2小時的清飲料禁食目標，這促使臨床探索更寬松的術前口服方案。

三、新實踐的依據與范例

術前禁食的主要目的是降低肺誤吸風險，但擇期手術中誤吸本身是罕見事件（發生率約2-3/萬，致死率極低），因此缺乏高級別證據支持特定的禁食時長。

寬松液體禁食方案（啜飲至入室指小口飲用直至入手術室）已在兒科實踐多年，并正推廣至成人。該方案在英、澳、德、荷、愛等國已有成功實施范例，其核心是允許患者在術前更短時間（甚至直至手術通知）攝入清飲料。

四、新指南的制定目標與方法

以往指南多基于專家意見，為提升實踐可行性，新版共識強調需納入所有關鍵利益相關方（包括患者代表），并利用國際多學科共識的方法來制定更新、更注重縮短不必要禁食時間的推薦意見。

方法部分：

1. 組織與籌備

由9名臨床醫師組成指導委員會牽頭。

首先進行了系統性文獻綜述，采用PICO框架，重點聚焦三大主題，并使用GRADE方法評估證據質量。

2. 核心方法：三輪德爾菲法

流程嚴格：遵循CREDES規范。

專家組構成多元：不僅包括通過文獻檢索邀請的領域專家，還特別納入了通過組織推薦的非專家代表。成員涵蓋麻醉、外科、護理、心內、消化等多學科臨床人員，以及患者代表和相關國際組織成員。

具體過程：

第一、二輪：電子化匿名進行。利益相關方對推薦意見匿名評定（采納/不采納/修訂）并提意見。

共識標準：≥75%同意則進入下一輪或修訂；51-74%同意則修訂；≤50%同意則排除。可提議新意見。

第三輪：線上圓桌討論會，匯報前兩輪結果，經結構化討論后，對修改后的意見進行匿名實時投票，形成最終清單。

參與情況與成果

共邀請110名利益相關方，68人同意參與第一輪。

初始形成13條推薦意見，經三輪修訂與共識，最終達成8項推薦意見。

適用性與原則

目標人群與場景：本推薦意見為成年患者接受擇期手術麻醉或鎮靜的圍術期禁食提供指導。

重要例外：兩類情況不適用或需個案處理：1）為優化手術條件需延長禁食（如腸道準備）；2）顯著增加誤吸風險的臨床狀況（如重度胃食管反流）。

核心原則：指導意見無法涵蓋所有情形，臨床醫生的專業判斷始終是第一位的。

關于固體食物和非清飲料的具體意見

總體立場：支持現行做法，因缺乏足夠的新證據支持改變。

核心推薦（共識）：

固體食物：至少禁食 6小時。若為大量、高脂肪餐食，需禁食 8小時或更久。

非清飲料：禁食 6小時。包括：牛奶、乳制品、代餐飲品、腸內營養制劑。

特別說明：茶或咖啡中加的少量牛奶（≤總體積1/5）不屬于此列，可按清飲料對待。

重要考量與背景：

個體差異：胃排空時間因人而異。糖尿病、胃輕癱、使用GLP-1受體激動劑等患者可能延遲，需酌情延長禁食。

爭議與審慎：有少數意見認為牛奶排空快或應統一固體禁食6小時，但共識采納了更審慎的原則，并參考了國際主要學會對不同類型固體食物的差異化建議（如ASA對高脂食物建議8小時）。

一項特殊患者的重要說明

對于已建立可靠人工氣道（如帶套囊氣管切開管、氣管插管）的患者，術前通常無需停止腸內營養。這是基于患者氣道已得到保護，誤吸風險極低。

說明：此表格概括了不同類別食物/飲料的建議最短術前禁食時間。請注意，具體執行時需參考共識全文中的詳細說明與例外情況。

清飲料

定義與核心目標

定義：清飲料包括水、茶、加糖/蜂蜜的咖啡（可含少量牛奶，≤總容量1/5）、清亮果汁、檸檬味飲料、澄清碳水化合物飲料。

核心目標：防止術前清飲料禁食時間過長。

挑戰與現狀分析

歷史與證據短板：經典的“術前2小時禁飲清飲料”建議雖具進步性，但本身并非直接基于降低誤吸風險的證據，而是基于其不增加胃容量的觀察。然而，嚴格的2小時規定在實際中難以執行，常導致中位禁食時間長達9-12小時，引發多種患者損害（如不適、代謝紊亂、恢復延遲）。

實踐困境：盡管許多機構已采取措施，但傳統方法普遍未能實現“接近2小時”的禁食目標。

共識核心解決方案：從教條到靈活

共識提出打破僵化的“2小時”教條，其核心轉變與依據是：

安全依據：證據表明，允許在麻醉誘導前不足2小時（<2h）飲用清飲料，并未導致胃殘留容量顯著增加或誤吸發生率上升。

成功實踐：“啜飲至入室”（Sip Til Send）等寬松方案已在英、澳、德、荷、愛爾蘭等多國成功實施，成為標準實踐。該方案允許患者飲用清飲料直至手術通知，能改善患者感受且不增加風險。

賦予機構靈活性：共識不強制統一縮短時限，而是授權各醫療機構自行制定規程，在以下方面擁有決策權：

禁食時間：可選擇堅持2小時，或采納更短時間（如1.5小時、1小時，或直至呼叫手術）。

飲料種類與數量：可限制，也可不限制。

重要分類說明：

牛奶的區分：茶/咖啡中少量牛奶（≤1/5） 被視為清飲料（排空快）；純牛奶則視為非清飲料（排空慢，需禁食6小時）。

碳水化合物飲料：共識未單獨強調，主張采用更患者為中心的方式，告知其含熱量清飲料的益處，同時尊重個人選擇。

推薦意見總結

基于以上，共識形成三條核心推薦：

機構責任：醫療機構應制定內部規程，以縮短術前清飲料禁食時間。

基本原則：應鼓勵患者飲用清飲料直至術前2小時。

允許創新：醫院可制定規程，允許采納術前不足2小時飲用清飲料的新實踐。

床旁胃部超聲

主要結論與定位：不建議作為常規術前評估手段，但可作為選擇性使用的輔助工具。

重要說明：

證據局限：胃容量與誤吸風險之間的量化關系不明確，常用閾值（>1.5 ml/kg）受質疑。

風險與挑戰：操作需專門培訓且存在假陽性可能；誤吸本身發生率極低（2-3/萬），若不加選擇地使用，可能導致不必要的快速順序誘導，反而增加風險。

嚴格適用條件：僅在設備與操作者均具備條件，且臨床存在診斷不確定性、需要額外信息時，方可考慮用于輔助決策。

核心推薦：由經過培訓的醫師實施的術前胃部超聲，可在需要額外信息輔助臨床決策時使用。

促進唾液分泌物品（如口香糖、棒棒糖）

主要結論：術前和術后使用均是安全且有益的。

證據支持：

不增加胃容量或改變胃內pH。

可減輕術前焦慮、口渴，并可能減少術后腸梗阻。

術后早期使用耐受良好，可能促進恢復（減少胃腸道并發癥、縮短住院時間）。

核心推薦與注意事項：

允許在轉運至手術室前使用，并在患者從麻醉/鎮靜中完全蘇醒后再次使用。

重要安全提示：必須在麻醉或鎮靜誘導前移除。

術后經口攝入

核心原則：應盡早恢復。

總體評價：放寬術后經口攝入對大多數患者是安全、耐受良好且有益的，許多患者可在麻醉復蘇室（PACU）即開始。

實施要點：

定義靈活：“早期”喂養在具體時機、量和種類上無統一標準，需個體化。

團隊決策：恢復飲食的決策應與外科團隊共同制定，尤其對于部分風險可能增高的患者。

前提條件：在無明確禁忌證且臨床情況允許的前提下，應盡快恢復液體和飲食。

討論部分：

宗旨重申：共識的核心目標是在安全前提下，通過縮短不必要的禁食時間，尤其是清飲料的禁飲時間，來提升患者照護質量與體驗。

關鍵實踐轉變：

支持機構創新：明確鼓勵并授權醫療機構制定比傳統“術前2小時禁飲”更寬松的清飲料攝入規程（啜飲至入室指小口飲用直至入手術室），這是實現接近理想禁食時長的關鍵。

強調系統實施：強調新方案的落地責任主體是醫療機構，而非醫生個人。需通過系統性的患者教育、員工培訓和明確政策來推行，并建立機構級的安全監測。

安全性與證據基礎：

認為放寬清飲料限制的風險極低，主要基于：擇期手術肺誤吸本身罕見；清飲料誤吸后果多不嚴重；長時間禁食并不能保證胃排空。

坦承局限性：共識的證據基礎薄弱（缺乏高質量RCT），制定過程（專家組構成、線上會議）存在一定主觀性和局限性，且未獲任何學會背書，但其國際多學科代表性被視為優勢。

思考與引申：

觀念轉變是首要挑戰：

醫護人員層面：需克服長期形成的、以求“絕對安全”為導向的嚴格禁食觀念（如“午夜后禁食”）。教育重點在于理解“過度禁食的害處”可能大于“放寬飲水的理論風險”，并接受基于證據的、更人性化的管理策略。

患者與公眾層面：需加強科普，改變“手術前必須餓著肚子才安全”的普遍認知，建立對現代快速康復理念的信任。

落地實施的系統適配：

政策與規程制定：共識強調“機構制定規程”。我們需要將原則轉化為具體、可操作的院內流程。例如，如何定義“清飲料”？如何告知患者？手術室、病房、麻醉科如何銜接？這需要醫務科、護理部、麻醉科、外科等多部門協作。

流程再造：推行“啜飲至入室”需要手術排程更精確、通知流程更及時。對于大型醫院，這可能涉及信息化系統（如通過APP或短信推送禁食/飲水提醒）和流程優化。

特殊人群考量：中國糖尿病患者、肥胖患者（可能使用GLP-1受體激動劑）數量龐大，共識提到這些人群胃排空可能延遲。中國規程需要更細化地評估和指導這類高風險患者的個體化禁食方案。

資源與培訓的配套：

床旁胃超聲的定位：共識對其持謹慎、選擇性使用的態度。在中國，這可以作為一項有用的補充工具，尤其在評估高風險或未遵循禁食指導的患者時。但需避免將其作為常規篩查而增加不必要的成本和操作。重點應放在培訓一批能規范操作的麻醉醫生上，而非追求全面普及設備。

術后早期進食的推進：共識支持盡早恢復飲食，這與中國的加速康復外科（ERAS）理念高度一致。關鍵在于打破外科醫生對術后并發癥的傳統顧慮，通過數據和成功案例證明早期進食的安全性與益處，并建立由外科、麻醉、營養、護理共同參與的決定與支持流程。

數據驅動與本土研究：

安全監測：在推行寬松方案初期，醫院應有意識地收集數據（如實際禁食時間、患者主觀感受、誤吸事件等），用本土數據驗證安全性和獲益，并用于持續改進規程。

研究機遇：國際共識承認證據不足。中國擁有龐大的手術患者基數，是開展高質量臨床研究（如比較不同禁飲方案對患者結局影響）的絕佳環境，可為全球證據庫做出貢獻，并制定更貼合國情的指南。

（Rüggeberg A,El-Boghdadly K,Bilotta F, et al. Peri-operative fasting in adults: an international, multidisciplinary consensus statement. Anaesthesia. 2026;:. doi:10.1111/anae.70130）