轉(zhuǎn)發(fā)周知：這些關(guān)于狂犬疫苗的認(rèn)知誤區(qū)，可能致命

狂犬病是一種由狂犬病病毒引起的人畜共患急性傳染病，其最顯著的臨床特征是一旦發(fā)病，病死率幾乎達(dá)到100%。這一殘酷的流行病學(xué)現(xiàn)實(shí)構(gòu)成了狂犬病預(yù)防所有策略的根本出發(fā)點(diǎn)。

但最近看到很多不太科學(xué)的宣傳，例如：“如何科學(xué)避坑，選人用狂苗”，文章主要提到四點(diǎn)：

1、特殊人群不能隨便打；

2、疫苗要選毒株和有無抗生素；

3、選擇小劑量狂苗能降低不良反應(yīng)；

4、最好還要帶溫度監(jiān)控標(biāo)簽（VVM）。

這些言論到底有無證據(jù)支持呢？

畢竟關(guān)于狂犬病，一旦陷入認(rèn)知誤區(qū)，可能致命！

一、狂犬病疫苗沒有禁忌癥，暴露后"救命"才是第一順位

從病毒學(xué)機(jī)制分析，狂犬病病毒具有高度嗜神經(jīng)性，沿外周神經(jīng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)遷移，一旦抵達(dá)腦干和大腦皮層即引發(fā)不可逆的腦脊髓炎。由于血腦屏障阻礙藥物滲透，目前尚無針對狂犬病發(fā)病的有效治療手段，患者通常在出現(xiàn)癥狀后2-10天內(nèi)死亡。全球范圍內(nèi)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的狂犬病病例中，僅有極少數(shù)個(gè)案報(bào)告存活，且多遺留嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

基于這種“發(fā)病即死亡”的絕對性，使得狂犬病暴露后預(yù)防不存在“可接受的風(fēng)險(xiǎn)閾值”。

早在2018年的WHO立場文件就明確指出：“目前，全球狂犬病疫苗是細(xì)胞滅活疫苗，適應(yīng)癥廣，無任何禁忌證”。我國規(guī)范與WHO立場高度一致 。《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2023年版）》明確規(guī)定：“暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥”。

也就是說：暴露后接種狂犬病疫苗和狂犬病免疫球蛋白（或單抗等主動(dòng)免疫制劑），最重要的原則是考慮“救命”。

WHO明確指出，犬傷處置應(yīng)當(dāng)"立即開始"，任何不必要的延遲都會增加預(yù)防失敗風(fēng)險(xiǎn)。我國《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2023年版）》同樣強(qiáng)調(diào)“首次暴露后的狂犬病疫苗接種越早越好”。

因?yàn)楸┞逗罅⒓催M(jìn)行傷口處理，規(guī)范沖洗可清除大部分局部病毒；被動(dòng)免疫制劑需在暴露后7天內(nèi)注射，以填補(bǔ)疫苗誘導(dǎo)主動(dòng)免疫前的“空白期”；疫苗接種須嚴(yán)格按照程序完成，確保抗體陽轉(zhuǎn)和持久保護(hù)。

“狂苗不能隨便打”、“特殊人群需要選擇疫苗”此等誤區(qū)，是對生命窗口期的無謂消耗，特別是對孕婦、老人和孩子，嚴(yán)重的可能致命。

圖源：網(wǎng)絡(luò)

二、狂犬病疫苗“金標(biāo)準(zhǔn)”到底是什么？

現(xiàn)代狂犬病疫苗最常采用Vero細(xì)胞(purified Vero cell rabies vaccine, PVRV)、人二倍體細(xì)胞(human diploid cell vaccine, HDCV)等基質(zhì)培養(yǎng)并制備。由于狂犬病病毒核蛋白序列高度保守，氨基酸同源性達(dá)78%至93%，故病毒之間在核殼體水平上存在著廣泛的抗原交叉反應(yīng)。狂犬病病毒的主要抗原部位為G蛋白外功能區(qū)，當(dāng)其氨基酸同源性>74%時(shí)，病毒之間能夠交叉中和，為同一遺傳譜系內(nèi)的病毒；膜外區(qū)的氨基酸同源性<62%時(shí)，則無交叉中和反應(yīng)。目前疫苗株均屬于遺傳譜系I，對遺傳譜系II中的病毒感染不具保護(hù)作用。

WHO對疫苗效力的要求是≥2.5 IU/劑，我國要求細(xì)胞培養(yǎng)疫苗的最低效價(jià)為在效期內(nèi)每一劑肌注劑量達(dá)2.5IU以上，由NIH法檢測確定。只要滿足這一標(biāo)準(zhǔn)，不同毒株疫苗的臨床保護(hù)效果等效。

1、關(guān)于安全性（或者理解為不良反應(yīng)）

有分析顯示：二倍體狂苗（HDCV）不良反應(yīng)發(fā)生率為3.2%(95%CI: 0.9%~10.9%),Vero細(xì)胞狂苗（PVRV）為11.7%(95%CI: 5.2%~24.1%)。與PVRV相比，HDCV引起的局部疼痛和發(fā)熱的發(fā)生率較低。但這并不能說明二倍體疫苗就更好，只要是正常上市的疫苗，都是符合要求的。因此，對狂苗這種“沒有絕對禁忌癥”的疫苗：“發(fā)現(xiàn)受種者對狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，重新評估暴露風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書后，可更換不同種類的狂犬病疫苗，按替換疫苗的免疫程序繼續(xù)完成剩余劑次”，而非放棄接種。

再討論一下“選擇小劑量狂苗能降低不良反應(yīng)”的概念。首先，疫苗免疫需要足夠抗原量激活免疫系統(tǒng)。其次，低于閾值劑量可能導(dǎo)致免疫耐受或應(yīng)答低下，反而需要更多劑次補(bǔ)充，總體暴露量未必減少，甚至增加劑次數(shù)也會提高不良反應(yīng)發(fā)生概率。

不良反應(yīng)的真實(shí)成因，更可能是基于疫苗純度與雜質(zhì)殘留、個(gè)體差異（受種者年齡等）以及接種劑次，而非單純的劑量問題。

2、關(guān)于抗生素

而關(guān)于抗生素的問題，更是人為制造焦慮：疫苗生產(chǎn)可能使用抗生素控制污染，但成品殘留量受嚴(yán)格限制，遠(yuǎn)低于致敏閾值。將“有無抗生素”作為選擇標(biāo)準(zhǔn)，是對風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級的嚴(yán)重誤判——與狂犬病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相比，這一因素權(quán)重接近于零。

3、關(guān)于溫度監(jiān)控標(biāo)簽（VVM）

VVM是一種時(shí)間—溫度指示標(biāo)簽，當(dāng)暴露于高溫時(shí)顏色會發(fā)生變化，主要用于監(jiān)控冷鏈?zhǔn)欠裰袛唷Ｈ欢瑢τ诒O(jiān)管嚴(yán)格、全程冷鏈記錄完善的地區(qū)，疫苗的質(zhì)量主要依靠完整的冷鏈監(jiān)控系統(tǒng)和規(guī)范操作來保證。VVM在這些情況下是輔助性而非必要性的工具。也就是說，如果冷鏈做的好（正規(guī)正常都能做好），就不需要VVM。

疫苗的核心價(jià)值在于盡快誘導(dǎo)保護(hù)性抗體、抗體持久性與長期保護(hù)效力。

有部分文獻(xiàn)可以查到的是：“人二倍體細(xì)胞狂犬病疫苗作為世界衛(wèi)生組織推薦的金標(biāo)準(zhǔn)狂犬病疫苗，在歐洲及北美應(yīng)用40多年，常作為新研發(fā)狂犬病疫苗的標(biāo)準(zhǔn)對照疫苗。”所以，這個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”是對照標(biāo)準(zhǔn)，是達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)。

2020年一項(xiàng)大型系統(tǒng)評價(jià)和meta分析納入80項(xiàng)研究共12413名受試者，對主要來自泰國、美國、印度和法國的暴露前免疫預(yù)防研究（涉及HDCV和PVRV 等三種狂犬病疫苗共14種不同的免疫程序）和主要來自泰國、印度和中國等亞洲國家的暴露后免疫預(yù)防研究進(jìn)行了分析。結(jié)果表明：無論是皮內(nèi)注射還是肌肉注射,狂犬病疫苗暴露前或暴露后免疫預(yù)防都能有效地快速誘導(dǎo)抗體反應(yīng)。平均在接種后7天和30天分別達(dá)到足夠的抗體GMT和最高水平。

也就是說，正常上市的疫苗，你都可以放心打。

三、目前大家最該區(qū)分的不是狂苗廠家，而是“狂苗、狂免和單抗”

我們應(yīng)該“爭分奪秒”的盡快接種狂苗，而不是考慮打哪一家的。如果非要考慮，我們可能更該考慮的是打狂苗的同時(shí)，是打狂免還是單克隆抗體（單抗），還是只打狂苗。

因?yàn)檎_區(qū)分狂犬病疫苗、狂犬病免疫球蛋白和單抗，對于理解暴露后預(yù)防至關(guān)重要。這三者在作用機(jī)制、使用時(shí)機(jī)和功能上各不相同。

狂犬病疫苗通過刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生主動(dòng)免疫，這一過程需要7-14天才能產(chǎn)生保護(hù)性抗體。而免疫球蛋白和單克隆抗體則提供“即時(shí)的被動(dòng)免疫”，在疫苗接種后初期形成“免疫橋梁”，直至機(jī)體自身產(chǎn)生足夠抗體。

當(dāng)然，這些生物制品在狂犬病暴露后預(yù)防中具有明確的分工和不可替代的作用，選擇哪種也應(yīng)基于專業(yè)評估而非個(gè)人偏好。

四、狂犬疫苗常見問題

1、被貓抓了有紅印是否需要接種疫苗？

需要。

如無出血屬于II級暴露，需接種狂苗，無需接種狂免。

2、家養(yǎng)倉鼠咬傷是否需要接種狂苗？

嚙齒類（尤其小型嚙齒類，如：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、倉鼠）和兔形目（包括家兔和野兔）極少感染狂犬病，也未發(fā)現(xiàn)此類動(dòng)物導(dǎo)致人間狂犬病。因此這類動(dòng)物暴露通常無需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防(野生動(dòng)物除外)。

3、孕婦、哺乳期是否可以接種狂苗？

可以。

狂苗是沒有絕對禁忌癥的，孕婦更應(yīng)該盡快接種。

4、超過24小時(shí)接種狂苗還有效果嗎？

在發(fā)病前完成全程接種都是屬于有效接種。

生命只有一次，請不要浪費(fèi)任何一點(diǎn)可能（或時(shí)間）在可能影響到“活著”的事情上，及時(shí)處理傷口，接種疫苗和相關(guān)生物制劑，才是對自己最大的“負(fù)責(zé)”。

參考文獻(xiàn)：

1、狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2023年版）

2、狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)

3、Wang SY, Sun JF, Liu P, Luo L, Li JX, Zhu FC, Shen XX, Meng FY. Immunogenicity and safety of human diploid cell vaccine (HDCV) vs. purified Vero cell vaccine (PVRV) vs. purified chick embryo cell vaccine (PCECV) used in post-exposure prophylaxis: a systematic review and meta-analysis. Hum Vaccin Immunother. 2022 Dec 31;18(1):2027714. doi: 10.1080/21645515.2022.2027714. Epub 2022 Feb 22. PMID: 35192787; PMCID: PMC8993064.

4、Hai-tian SUI, Xing GUO, Qian ZHANG, et al. Research progress in human rabies vaccine applications[J]. Chinese journal of Zoonoses, 2023, 39(12): 1158-1164 https://doi.org/10.3969/j.issn.1002-2694.2023.00.104

5、WHO2018年狂犬病立場文件

6、抗狂犬病病毒單克隆抗體臨床應(yīng)用專家共識（2025年版）

7、Lyu Xinjun,Dong Guanmu,Liu Xiaoqiang,ect. Progress and prospect of clinical application of anti-rabies virus monoclonal antibody preparation[J]. Chinese Medical Journal,2023,103(32)：2475-2479.

歡迎來到醫(yī)食參考新媒體矩陣

2023年疫苗接種攻略

陽過了，該怎么打疫苗？最全接種指導(dǎo)手冊來了

撰寫| 劉瀟

校稿| Gddra編審| Hide / Blue sea

編輯 設(shè)計(jì)| Alice