重度主動脈瓣狹窄合并腎功能衰竭行TAVR手術(shù)麻醉分享

作者：吳珊珊 廣州醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院

指導(dǎo)老師：譚正玲 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院麻醉科

重度主動脈瓣狹窄合并腎功能衰竭行TAVR手術(shù)麻醉分享

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是指將組裝好的主動脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到主動脈根部,在功能上完成主動脈瓣的置換,也稱作經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)。TAVR手術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、無需體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)等優(yōu)勢,適用于不耐受開胸手術(shù)、高齡、左心功能差或合并其他重要臟器嚴(yán)重疾患的主動脈瓣病變患者[1]。

1.1

TAVR手術(shù)適應(yīng)證[2]

2017年美國心臟學(xué)會/美國心臟病學(xué)會(AHA/ACC)及歐洲心臟病學(xué)會/歐洲心胸外科協(xié)會(ESC/EACTS)指南推薦： 對于手術(shù)風(fēng)險較高［STS評分或歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)(EuroSCORE)Ⅱ≥4%，或logistic EuroSCORE≥10%，或具有虛弱、瓷化主動脈、胸廓畸形等其他危險因素］的癥狀性重度主動脈瓣狹窄(aortic stenosis，AS)患者,心臟團(tuán)隊?wèi)?yīng)基于患者特質(zhì)權(quán)衡開胸主動脈瓣置換手術(shù)和TAVR手術(shù)的利弊,年齡較大且股動脈入路可行的患者更適于TAVR手術(shù)。由于東西方人群差異,國內(nèi)在主動脈瓣反流(aortic regurgitation，AR)患者中也在逐漸應(yīng)用TAVR手術(shù)，并且更多嘗試經(jīng)心尖/頸動脈TAVR手術(shù)。

1.2

TAVR手術(shù)禁忌證[2]

絕對禁忌證: 患者拒絕。

相對禁忌證: (1)預(yù)期生存時間<1年; (2)合并癥可能致TAVR手術(shù)后生活質(zhì)量改善不佳者; (3)患者的癥狀主要來自嚴(yán)重的其他瓣膜原發(fā)疾病，且只能外科治療者; (4)活動性心內(nèi)膜炎、左心室內(nèi)血栓; (5)解剖不適合TAVR手術(shù); (6)左心室射血分?jǐn)?shù)＜20%、嚴(yán)重肺動脈高壓、右心室功能不全; (7)30 d內(nèi)新發(fā)心肌梗死; (8)未糾治的需要血管重建的冠狀動脈疾病; (9)患者無法配合[7-8]。

病例摘要

一般資料：基本情況：男性，70歲，170cm，60kg，BMI：20.76kg/m2

因反復(fù)氣促、頭暈伴雙下肢水腫2年，加重1周入院。

現(xiàn)病史：患者2年前出現(xiàn)活動后氣促，步行數(shù)百米即覺氣促、伴頭暈不適，雙下肢水腫，夜間可平臥，無明顯胸悶、胸痛，期間多次我院就診，2022-07-19心臟彩超提示LVEF 31%，LAD47mm，LVDD56mm符合心臟瓣膜退行性超聲改變。全心增大。左室肥厚。左室壁彌漫性運動減低。重度主動脈瓣狹窄并中度返流。重度二尖瓣返流，重度三尖瓣返流。可疑重度肺動脈高壓。左室舒張功能減低（III級），左室收縮功能減低。少量心包積液。1周前患者無明顯誘因活動后氣促癥狀加重，輕微活動即覺氣促，伴頭暈及一過性意識喪失，自測血壓95/61mmHg,無伴天旋地轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐、視物模糊。2024-07-19心臟彩超（組），LVEF22%，LAD41mm，LVDD56mm，RA75mm符合心臟瓣膜退行性超聲改變。全心增大。左室肥厚。左室壁彌漫性運動減低。重度主動脈瓣狹窄并中度返流。中度二尖瓣返流。極重度三尖瓣返流。高度可疑肺動脈高壓。左室舒張功能減低（II級），左室收縮功能減低。微量心包積液。

既往史：“高血壓”病史14余年，最高收縮壓190+mmHg，自訴血壓控制可，已停用藥。

“2型糖尿病”10余年，未予降糖治療。“冠心病”7年，予“沙庫巴曲纈沙坦”抗心衰治療。慢性腎臟病5期 7年余，血液透析至今，每周三次。2018-04-04行左前臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)。2020-12-14行左前臂動靜脈內(nèi)瘺造影術(shù)+球囊擴(kuò)張術(shù)。2020-12-07行右側(cè)嵌頓性腹股溝斜疝修補術(shù)+腸粘連松解術(shù)+部分小腸切除術(shù)+小腸小腸端端吻合術(shù)。2021年01月12日行“左腹股溝疝無張力修補術(shù)。

檢驗結(jié)果：2024-12-18 ProBNP:B型利鈉肽前體 >35000(pg/ml)↑；2024-12-18 血常規(guī)組合:結(jié)果正常；2024-12-18 急診肝功組合+CREAT+離子組合:鉀 3.88(mmol/L)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 15.3(U/L)，肌酐 696(umol/L)↑，腎小球濾過率 7.28(ml/(min*1.73m^2))，總膽紅素 24.8(umol/L)，鈉 139.20(mmol/L)，直接膽紅素 11.73(umol/L)↑，氯 98.24(mmol/L)↓，鈣 2.20(mmol/L)，總蛋白 67.3(g/L)，白蛋白 36.7(g/L)↓，磷 1.84(mmol/L)↑，鎂 0.95(mmol/L)，白蛋白/球蛋白 比值 1.2，鐵 9.70(umol/L)↓，淀粉酶 87(U/L)，二氧化碳 23.50(mmol/L)，膽堿酯酶 2431(U/L)↓，堿性磷酸酶 79.6(U/L)；腎功能：尿素氮20.93mmol/l。

檢查結(jié)果

2024-12-13動態(tài)心電圖：總心搏數(shù)104146次，異位心律，全圖導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之大小相等、形態(tài)相似的F波，多以2:1/3:1下傳，平均心室率84次/分，室性早搏3340次，成對室早59對，室早二聯(lián)律10陣，室性心動過速4陣，ST段II、III、avF、V3-V6壓低約0.05-0.2mv，T波II、III、 avF、V4-V6負(fù)正雙向或倒置。1、異位心律 心房撲動2、頻發(fā)多源性室性早搏 室性早搏二聯(lián)律 室性早搏三聯(lián)律 成對室性早搏 短陣室性心動過速 3、ST-T異常。

2024-12-16 24小時動態(tài)血壓：平均血壓值101/60mmHg，白晝血壓平均值102/61mmHg，夜間血壓平均值96/58mmHg。

術(shù)前診斷：

1.充血性心力衰竭

2、心臟瓣膜病

重度主動脈瓣狹窄并中度反流

極重度三尖瓣關(guān)閉不全

中度二尖瓣關(guān)閉不全

中度肺動脈高壓

心功能Ⅲ級(NYHA分級)

3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

4.高血壓病3級（極高危）

5.右側(cè)大量胸腔積液

6.2型糖尿病

7.慢性腎臟病5期(血液透析狀態(tài)）

8.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

9.高磷血癥

10.下肢動脈粥樣硬化閉塞癥

11.雙側(cè)下肢深靜脈瓣膜功能不全（雙側(cè)大隱靜脈）

術(shù)前訪視評估

麻醉前準(zhǔn)備

1、麻醉用品　無論全身麻醉與否都應(yīng)按照心外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)物品準(zhǔn)備。此外,還應(yīng)配備困難氣道物品、心內(nèi)起搏導(dǎo)線、臨時起搏器、體外自動除顫貼片、除顫儀等。CPB應(yīng)處備機狀態(tài)。

2、 監(jiān)測設(shè)備　多功能監(jiān)護(hù)儀及測壓裝置、血流動力學(xué)監(jiān)測儀、血氣分析儀、ACT檢測儀、麻醉深度監(jiān)測儀、rSO2監(jiān)測儀、TEE/TTE等。

常規(guī)誘導(dǎo)用藥：依托咪酯，順阿曲庫銨，舒芬太尼，瑞芬太尼，瑞馬唑侖。

3、藥品準(zhǔn)備 抗心率失常藥：利多卡因1% 20ml，備可達(dá)龍；

血管活性藥：去甲腎上腺素2mg/50ml，硝酸甘油20mg/50ml，腎上腺素2mg/50ml，腎上腺素1mg/100ml，甲氧明10mg/20ml，多巴胺50mg/50ml，甲氧明10mg/20ml；麻黃堿，去氧腎上腺素。

其他：備氯化鉀、氯化鈣；

4、相關(guān)設(shè)備及耗材：氣管插管相關(guān)用物，動靜脈穿刺相關(guān)用物，兩套傳感器及相應(yīng)接頭，以及flotra微截流傳感器，血氣機，三通道注藥泵。

麻醉監(jiān)測

常規(guī)監(jiān)測　常規(guī)監(jiān)測應(yīng)包括5導(dǎo)聯(lián)心電圖、中心靜脈壓和有創(chuàng)動脈壓、體溫、SpO2和PETCO2; 術(shù)中監(jiān)測瞳孔、尿量、出血量、血糖、血氣電解質(zhì)、微截流監(jiān)測心排量和ACT。必要時考慮置入肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)。

超聲心動圖　全麻患者推薦常規(guī)行TEE監(jiān)測。術(shù)前TEE可以判斷主動脈瓣病變性質(zhì)及程度,評估左右心室功能與其他瓣膜情況,估測肺動脈壓及是否存在心包積液等。

術(shù)中TEE可準(zhǔn)確有效地監(jiān)測：

1）心臟收縮功能、心室容量、植入器位置,

2）球囊擴(kuò)張后可判斷主動脈瓣反流情況及有無夾層出現(xiàn)；

3）瓣膜釋放前可觀察定位器的位置與冠狀動脈開口的關(guān)系；

4）瓣膜釋放后可檢查主動脈瓣工作狀態(tài)、反流和瓣周漏情況；以及確認(rèn)冠狀動脈開口狀態(tài)及有無心包積液。

未實施全身麻醉等無法行TEE檢查的情況下,可以行TTE替代。

手術(shù)流程

術(shù)中麻醉管理

1、該手術(shù)麻醉管理面臨的挑戰(zhàn)？

1）術(shù)中容量管理，①主動脈瓣狹窄，需要保證一定要的容量負(fù)荷，②心功能已經(jīng)受影響，要防止容量超負(fù)荷導(dǎo)致心衰加重；③患者本身腎功能衰竭，更加要限制容量。此案例通過連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓以及超聲直視下觀察心臟容量，從而保證在瓣膜置換之前維持合適的前負(fù)荷，同時，避免容量超負(fù)荷，而加重心臟負(fù)擔(dān)。另外一方面，患者在ECMO輔助下進(jìn)行TAVR手術(shù)，考慮到瓣膜置換術(shù)后需要立刻撤除ECMO機器，而ECMO機器管道殘余血量可800ml，所以，此案例在ECMO撤機后給予輸入紅細(xì)胞2U。避免造影劑對腎功能進(jìn)一步的損害，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，進(jìn)行透析治療。

2）患者全身動脈系統(tǒng)都硬化，尤其是股動脈、髂動脈等都存在斑塊，置入導(dǎo)絲及ECMO鞘管過程可能引起斑塊脫落，引起腦梗死及心肌梗塞。關(guān)于血管入路的選擇，左肱動脈置入6F血管鞘作為副入路，穿刺右股動脈，預(yù)埋2把Proglide縫合器作為主入路；穿刺左股動脈預(yù)埋2把Proglide作為ECMO置入動脈通路，穿刺左股靜脈作為ECMO置入靜脈通路。通過左股動靜脈置入ECMO導(dǎo)管并順利運轉(zhuǎn)，流速2.0L/MIN；右股動脈置入Braidin Pro20F動脈鞘；通過左肱動脈副入路送入5F豬尾巴導(dǎo)管行主動竇造影；通過主入路使用6F AL2.0導(dǎo)管，直頭導(dǎo)絲跨瓣成功進(jìn)入左室。同時術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測腦氧及瞳孔的變化。

3）患者術(shù)前EF22%，有可能心功能已經(jīng)受到嚴(yán)重影響，行TAVR手術(shù)后，有可能因心功能嚴(yán)重受損，無法緩解患者目前的臨床癥狀。術(shù)前預(yù)防性穿刺使用ECMO，維持患者循環(huán)血量，術(shù)后可送ICU進(jìn)行CRRT。

4）主動脈瓣置入后，加重主動脈瓣反流，心排量急劇下降，易致心臟驟停。

2、TAVR麻醉管理要點？

TAVR手術(shù)可選擇全身麻醉、MAC或局部麻醉。

經(jīng)鎖骨下、升主動脈及心尖路徑的手術(shù)創(chuàng)傷大、刺激強,常規(guī)選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉。

其他推薦全身麻醉的情況包括：

1）一般情況差或心衰不能平臥者

2)可預(yù)見的困難氣道

3)老年癡呆癥或精神疾患等不能合作者

4)初期開展TAVR的中心

5) 一般情況尚可的經(jīng)股動脈路徑可選擇MAC或局麻

術(shù)中管理要點：

麻醉誘導(dǎo)

1） 麻醉誘導(dǎo)總原則是緩慢誘導(dǎo)，極力維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

2）重度AS者低血壓時，可小劑量持續(xù)泵注去甲腎上腺素；心功能差者可泵注正性肌力藥物

3）誘導(dǎo)風(fēng)險較大者，建議在誘導(dǎo)前行深靜脈穿刺置管。

快速心室起搏（RVP）和球囊擴(kuò)張

球擴(kuò)前準(zhǔn)備：

維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定

維持收縮壓約120mmHg(MAP≥75mmHg)

備好胺碘酮或利多卡因等抗心律失常藥物

瓣膜釋放后，以下情況考慮建立CPB行開胸手術(shù)：

1、 存在嚴(yán)重瓣周漏且再次球囊擴(kuò)張或瓣中瓣技術(shù)不能糾正。

2、 瓣膜功能異常導(dǎo)致血流動力學(xué)無法維持。

3、 冠狀動脈阻塞不能用支架解決。

4、 瓣膜脫落到左心室或升主動脈、主動脈弓。

術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理

1、血管損傷：有破裂、穿孔、夾層、血腫和假性動脈瘤等。常見血管并發(fā)癥有破裂、穿孔、夾層、血腫和假性動脈瘤等，多發(fā)于髂動脈、股動脈等穿刺部位。

通常由于瓣膜輸送系統(tǒng)直徑偏大，或術(shù)前血管評估不完善所致。

如果術(shù)中出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定或手術(shù)后期Hb持續(xù)下降，需考慮血管損傷的可能，應(yīng)及時與操作醫(yī)生溝通。

2、心包積血／壓塞。

①多由瓣環(huán)破裂、導(dǎo)絲引起的心室或主動脈穿孔所致，為極危重情況，需要進(jìn)行外科手術(shù)修補。

②對于導(dǎo)絲或者起搏導(dǎo)線引起的靜脈出血可行心包引流處理,并密切觀察。

③TEE/TTE監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)此類情況的存在，一旦需要外科手術(shù)修補,應(yīng)立即改為全身麻醉，積極維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，必要時快速建立CPB。

3、瓣膜異位置入：包括瓣膜置入位置過低（左室流出道），瓣膜在流出道可能會干擾二尖瓣前葉，使心臟充盈射血受阻； 過高（主動脈根部）或脫落，瓣膜在主動脈根部可能會阻塞冠狀動脈開口，引起心肌缺血和心血管事件；瓣膜異位置入，瓣膜脫落到左心室或升主動脈、主動脈弓需要外科手術(shù); 異位瓣膜如果能安全穩(wěn)定地固定在降主動脈里,則無需外科處理，只需在瓣環(huán)處另外置入一個瓣膜。

瓣膜釋放期間心肌收縮過強或血壓過高可能導(dǎo)致瓣膜異位，如采用RVP,應(yīng)將臨時起搏器調(diào)整到最大輸出，使用非感知模式，以減少心室射血帶來的風(fēng)險。

4、冠狀動脈開口阻塞：較為少見，一旦發(fā)生，后果往往是災(zāi)難性。例如：心律失常、急性心力衰竭和心源性休克。術(shù)中冠狀動脈阻塞可以通過冠狀動脈造影診斷。術(shù)前超聲心動圖和CTA檢查可精確測量主動脈瓣環(huán)和冠狀動脈開口之間的距離,從而預(yù)測這種并發(fā)癥的發(fā)生；避免瓣膜位置放置太高。

一旦確診冠狀動脈阻塞，可以緊急冠狀動脈支架植入，無法植入支架時應(yīng)緊急開胸行冠狀動脈搭橋手術(shù)。

5、傳導(dǎo)阻滯：術(shù)中出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯合并心動過緩可用臨時起搏器控制心率。由于房室結(jié)和希氏束在室間隔走行表淺且毗鄰主動脈瓣環(huán),人工瓣膜對左心室流出道及室間隔心內(nèi)膜下傳導(dǎo)束壓迫為TAVR手術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的可能原因。術(shù)中出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯合并心動過緩可用臨時起搏器控制心率,部分患者出院前需要植入永久起博器。

6、瓣周漏：在輕度及以下，無需處理；中到重度瓣周漏的處理包括二次球囊擴(kuò)張、圈套器、瓣中瓣置入和介入封堵。

7、腦卒中造成腦卒中的原因很多,包括升主動脈或弓部的粥樣硬化斑塊、主動脈瓣的鈣化斑塊、導(dǎo)管內(nèi)血栓、空氣微栓、長時間低血壓或頭臂動脈夾層。在主動脈根部和瓣膜上操作導(dǎo)絲和導(dǎo)管,以及瓣膜釋放期間都是栓塞最易發(fā)生時期。

術(shù)中注意觀察瞳孔變化以及進(jìn)行腦氧監(jiān)測。

8、急性腎損傷

TAVR術(shù)后急性腎損傷大部分是可逆性損傷。術(shù)中維持心功能、靜脈水化、使用利尿劑等有助于預(yù)防急性腎損傷的發(fā)生。

術(shù)后

推薦早期拔除氣管導(dǎo)管，拔管時機的選擇應(yīng)以患者病情平穩(wěn)為主。該患者術(shù)畢，拆除ECMO，并且拔除氣管導(dǎo)管，安返ICU，進(jìn)行CVVH治療。

1、一般對于手術(shù)順利、術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定的全麻患者，術(shù)畢可以在手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管或喉罩。

2、 對于術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)定、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，送入ICU待生命體征平穩(wěn)后再拔管。

3、對于術(shù)后心電圖無變化且術(shù)前無RBBB患者，術(shù)后即刻可拔除臨起電極，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h；對于術(shù)前存在RBBB或者術(shù)后有心電圖改變的患者，需要留置臨時起搏電極24 h，并進(jìn)一步評估。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王建安. 中國心臟瓣膜病介入治療的現(xiàn)狀與展望[J]. 中華心血管病雜志,2019,47(9):706-709.

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