一例親屬活體腎移植術(shù)的特殊麻醉：直面惡性高熱與心功能不全雙重難題

疑似或確診惡性高熱的患者，其麻醉方案的制定需麻醉醫(yī)生格外重視。惡性高熱為常染色體顯性遺傳性疾病，病變主要累及骨骼肌肌漿網(wǎng)的蘭尼堿受體1型，該病發(fā)病率為1/10000至1/250000，而相關(guān)基因異常的攜帶率約為1/400。接觸揮發(fā)性麻醉藥、琥珀膽堿后，患者會出現(xiàn)高代謝反應，少數(shù)情況下高溫、運動等應激因素也可誘發(fā)。患者接觸觸發(fā)因素后，會出現(xiàn)肌肉強直、高碳酸血癥、高熱、心動過速、呼吸性及代謝性酸中毒、高鉀血癥等癥狀，若未及時治療可導致死亡。氟烷-咖啡因攣縮試驗是該病診斷的金標準，敏感度約為97%。

腎移植是美國開展最廣泛的實體器官移植手術(shù)。腎移植受者的常規(guī)麻醉管理方式為全身麻醉，可聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯輔助鎮(zhèn)痛。丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼、琥珀膽堿及羅庫溴銨已被證實可安全用于慢性腎病患者的麻醉。對于主要經(jīng)腎臟排泄或其活性代謝產(chǎn)物經(jīng)腎清除的藥物，在腎移植患者中使用時需謹慎。腎功能衰竭患者使用靜脈嗎啡后，其代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡萄糖醛酸苷會蓄積并導致鎮(zhèn)痛過強、鎮(zhèn)靜過度，嗎啡-3-葡萄糖醛酸苷蓄積則可能誘發(fā)癲癇，因此應避免使用。盡管從理論上講，七氟烷在腎功能不全患者體內(nèi)代謝產(chǎn)生的化合物A存在蓄積風險，但七氟烷、異氟烷等揮發(fā)性麻醉藥仍被證實可安全用于維持全身麻醉。丙泊酚會呈劑量依賴性抑制心血管功能，在合并基礎心功能不全的患者中使用時需謹慎。

椎管內(nèi)麻醉雖應用相對較少，但已被證實可安全、有效地用于腎移植手術(shù)。2026年2月4日，Transplant Proc報道來自美國馬里蘭大學醫(yī)學院麻醉科的病例，1例75歲疑似惡性高熱合并左心室射血分數(shù)降低（35%）的患者，為避免全身麻醉，在連續(xù)硬膜外麻醉下完成親屬活體腎移植術(shù)的病例。

病例

患者，男性，75歲，身高170.2cm，體重64.8kg，既往確診冠狀動脈疾病（14個月前接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，長期服用雙聯(lián)抗血小板藥物）、缺血性心肌病、阻塞性睡眠呼吸暫停、腹主動脈瘤修補術(shù)后、高血壓、高脂血癥、甲狀腺功能減退，因慢性腎小球腎炎導致終末期腎病，擬行親屬活體腎移植術(shù)。

患者訴有惡性高熱病史，28年前首次腎移植圍手術(shù)期曾發(fā)作惡性高熱，當時體溫最高達41.7℃，并入住重癥監(jiān)護室，推測觸發(fā)藥物為琥珀膽堿，無相關(guān)麻醉記錄可查閱。患者未接受過惡性高熱確診性檢查，因此在本次麻醉方案制定中按疑似惡性高熱處理。冠狀動脈血運重建術(shù)后4個月的超聲心動圖檢查顯示，患者左心室射血分數(shù)為35%，伴左心室整體運動減退及向心性肥厚，右心室收縮功能正常，心臟瓣膜功能大致正常。

患者于術(shù)前2天完成最后1次血液透析，每日尿量250~1000mL；術(shù)前5天停用阿司匹林，術(shù)前7天停用氯吡格雷。手術(shù)當日實驗室檢查結(jié)果：血紅蛋白9.3g/dL，血小板計數(shù)100×10?/L，血尿素氮81mg/dL，血肌酐8.13mg/dL，國際標準化比值0.9，部分凝血活酶時間27秒；血栓彈力圖檢查顯示，反應時間4.0分鐘，α角66.4°，凝固時間1.8分鐘，最大振幅60.2mm，30分鐘血塊溶解率0.2%，各項指標均在正常范圍內(nèi)。

考慮到患者需避免使用揮發(fā)性麻醉藥，且丙泊酚全憑靜脈麻醉可能加重其血流動力學紊亂，經(jīng)與患者溝通并簽署書面知情同意書后，決定采用硬膜外麻醉。術(shù)前準備階段，手術(shù)室移除所有揮發(fā)性麻醉藥及琥珀膽堿，麻醉機加裝活性炭過濾器，并按廠家操作規(guī)程對麻醉機進行沖洗；供體為患者35歲兒子，身體狀況良好，其手術(shù)間也采取了惡性高熱預防措施。

采用中線入路，將17號Tuohy針置入胸12-腰1硬膜外腔，向硬膜外腔置入19號聚氨酯導管5cm。經(jīng)導管給予含1:200000腎上腺素的1.5%利多卡因3mL作為試驗劑量，排除導管血管內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔置入可能。參照既往腎移植患者麻醉方案，經(jīng)硬膜外導管分次給予芬太尼50μg及0.5%布比卡因20mL，切皮前確認患者感覺阻滯平面達胸6節(jié)段。約30分鐘后，經(jīng)硬膜外導管開始持續(xù)輸注含2.5μg/mL芬太尼的0.25%布比卡因，輸注速率7mL/h，直至手術(shù)結(jié)束。同時給予低劑量丙泊酚鎮(zhèn)靜，初始輸注速率50μg/（kg·min），后滴定至20~30μg/（kg·min）。

為維持平均動脈壓在患者基礎值±20%范圍內(nèi)，給予去氧腎上腺素持續(xù)輸注，劑量范圍0.1~0.7μg/（kg·min）。患者術(shù)中血流動力學穩(wěn)定，無爆發(fā)性疼痛，未額外追加局部麻醉藥或靜脈阿片類藥物。手術(shù)時長280分鐘，術(shù)者操作視野良好，術(shù)中估計失血量150mL。患者對手術(shù)耐受良好，術(shù)后蘇醒順利，轉(zhuǎn)入恢復室。

移植腎即刻恢復功能，利尿效果顯著，術(shù)后24小時尿量達10.8L。術(shù)后經(jīng)硬膜外導管持續(xù)輸注含10μg/mL氫嗎啡酮的0.0625%布比卡因進行鎮(zhèn)痛，輸注速率5mL/h，持續(xù)24小時。術(shù)后第1天，患者在康復治療師協(xié)助下下床活動，硬膜外輸注鎮(zhèn)痛期間，患者自述疼痛評分0~3分，無爆發(fā)性疼痛，未使用補救性鎮(zhèn)痛藥。因患者需恢復口服阿司匹林及氯吡格雷治療冠狀動脈疾病，術(shù)后第1天拔除硬膜外導管，后續(xù)采用規(guī)律服用對乙酰氨基酚、必要時口服曲馬多的方式鎮(zhèn)痛。術(shù)后第2天，患者血肌酐恢復至1.13mg/dL；術(shù)后第3天拔除導尿管。患者對硬膜外麻醉效果表示非常滿意，且無任何相關(guān)不良反應。

麻案精析的評述

對于疑似惡性高熱合并心功能不全的患者，連續(xù)硬膜外麻醉可安全、有效地應用于親屬活體腎移植術(shù)，這是首例椎管內(nèi)麻醉作為主要麻醉方式應用于惡性高熱患者腎移植術(shù)的病例報告。

疑似或確診惡性高熱患者的標準麻醉管理措施包括：麻醉機加裝活性炭過濾器并進行沖洗、移除手術(shù)室內(nèi)的琥珀膽堿及揮發(fā)性麻醉藥，采用全憑靜脈麻醉或區(qū)域阻滯麻醉維持麻醉。本病例中，因患者左心室功能減退，丙泊酚全憑靜脈麻醉并非首選；右美托咪定等輔助藥物因存在誘發(fā)血流動力學紊亂的風險，也未作為首選；氯胺酮同樣并非理想選擇，一項國際多中心隨機對照試驗顯示，氯胺酮對術(shù)后譫妄及疼痛無明顯改善作用。術(shù)后譫妄是老年手術(shù)患者的主要并發(fā)癥之一，研究表明，麻醉方式及藥物的選擇是術(shù)后譫妄的獨立危險因素。椎管內(nèi)麻醉在臨床中已展現(xiàn)出良好的應用效果，可顯著改善術(shù)后鎮(zhèn)痛、促進胃腸動力恢復、降低術(shù)后譫妄發(fā)生率并縮短住院時間。另有病例對照研究顯示，與全身麻醉相比，硬膜外麻醉可降低慢性術(shù)后疼痛的發(fā)生率。

考慮到本次手術(shù)時長，研究者選擇采用連續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜的方式，以提升患者術(shù)中舒適度；硬膜外穿刺間隙選擇胸12-腰1，因該間隙對應的皮節(jié)與腎移植術(shù)髂窩切口的神經(jīng)支配區(qū)域相符。

椎管內(nèi)麻醉術(shù)前實驗室檢查需通過血小板計數(shù)、血尿素氮、部分凝血活酶時間及國際標準化比值評估患者凝血功能；床旁粘彈性試驗可用于評估尿毒癥性凝血病、血小板功能異常的影響，也可評估近期透析中使用肝素對體內(nèi)內(nèi)源性凝血途徑的影響。本病例中，患者規(guī)律接受腎臟替代治療，凝血病及血小板功能異常的發(fā)生風險降低，而正常的血栓彈力圖及其他血液學指標為硬膜外麻醉的實施提供了安全依據(jù)。

全身麻醉在臨床中應用更為廣泛，主要原因是多數(shù)麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生對該麻醉方式操作更簡便、更熟悉。但腎移植術(shù)的手術(shù)部位為髂窩腹膜外間隙，為椎管內(nèi)麻醉的實施提供了理想的解剖條件。椎管內(nèi)麻醉于20世紀60年代首次應用于腎移植術(shù)，目前臨床應用日益廣泛，部分醫(yī)療中心甚至將其作為腎移植術(shù)的首選麻醉方式。對于需避免全身麻醉的特定腎移植患者，硬膜外麻醉是一種合適的選擇，且不會降低麻醉護理的安全性和質(zhì)量。

目前，PubMed中共有8例腎移植術(shù)成功應用硬膜外麻醉的病例報告，均因患者存在特定合并癥而避免使用全身麻醉，本病例中的惡性高熱合并心功能不全即為其中一種情況。1例63歲男性患者，因嚴重恐懼全身麻醉及鎮(zhèn)靜，采用腰硬聯(lián)合麻醉完成腎移植術(shù)；斯里瓦斯塔瓦等為1例22歲尿毒癥性心肌病（射血分數(shù)25%）患者實施腰硬聯(lián)合麻醉；1例38歲中重度哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，以避免機械通氣；1例26歲藥物反應伴嗜酸性粒細胞增多和系統(tǒng)癥狀綜合征患者實施腰硬聯(lián)合麻醉，該患者近期使用過抗生素，采用此麻醉方式可避免全身麻醉的多種藥物聯(lián)用，降低再次發(fā)生藥物反應的風險；1例51歲因動靜脈內(nèi)瘺分流導致高心輸出量性重度肺動脈高壓患者實施連續(xù)硬膜外麻醉，避免正壓通氣；1例46歲擴張型心肌病（射血分數(shù)15%）患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，規(guī)避全身麻醉風險；1例27歲大皰性表皮松解癥患者實施腰硬聯(lián)合麻醉，防止氣管插管導致的氣管水皰形成；1例67歲重度肺纖維化并單肺移植術(shù)后移植肺功能減退患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，避免氣管插管。上述病例均手術(shù)成功，且均未使用全身麻醉。

臨床對椎管內(nèi)麻醉的顧慮主要包括三方面：其一，交感神經(jīng)阻滯可能引發(fā)血流動力學紊亂；其二，終末期腎病患者使用相關(guān)藥物存在毒性風險；其三，神經(jīng)軸阻滯的建立需耗費一定時間。一項隨機對照試驗顯示，全身麻醉誘導前，經(jīng)硬膜外導管推注局部麻醉藥較單純硬膜外注射芬太尼，患者低血壓發(fā)生率更高，但兩組患者術(shù)中血流動力學指標及移植腎功能無明顯差異；其他相關(guān)研究也證實，椎管內(nèi)麻醉下患者術(shù)中血流動力學可保持穩(wěn)定。有個案報道顯示，1例21歲無基礎心臟疾病的患者，在腰3-4間隙行硬膜外穿刺后，腎移植術(shù)中發(fā)生完全性房室傳導阻滯，最終改為全身麻醉，且術(shù)后需植入永久性心臟起搏器。但一般情況下，椎管內(nèi)麻醉引發(fā)的交感神經(jīng)阻滯所致完全性房室傳導阻滯，在停止硬膜外輸注、交感神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復后應可緩解，因此該情況的發(fā)生概率較低。關(guān)于局部麻醉藥的毒性風險，研究發(fā)現(xiàn)，腎移植患者硬膜外給藥后，體內(nèi)布比卡因的血藥濃度與非尿毒癥腎病手術(shù)患者無明顯差異。可靠的外科硬膜外阻滯雖需一定操作時間，且對術(shù)者操作技巧有一定要求，但該麻醉方式帶來的血流動力學穩(wěn)定，可避免有創(chuàng)動脈及中心靜脈置管，反而能節(jié)省操作時間。臨床中選擇全身麻醉而非椎管內(nèi)麻醉，往往是為了操作簡便，而非全身麻醉存在實際的臨床獲益。

腎移植術(shù)的麻醉及外科管理需關(guān)注電解質(zhì)穩(wěn)定、血流動力學穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛效果及移植腎功能保護。多項研究表明，與全身麻醉相比，硬膜外麻醉應用于腎移植術(shù)可取得相當甚至更優(yōu)的臨床結(jié)局。

一項隨機對照試驗顯示，全身麻醉聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛的患者，術(shù)后促炎細胞因子水平更低，住院時間更短；另一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，與單純?nèi)砺樽硐啾龋砺樽砺?lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛的腎移植患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳，動脈血氧分壓/吸入氧濃度比值更高，且兩組患者的血流動力學及移植腎功能無明顯差異。一項前瞻性觀察研究納入50例腰硬聯(lián)合麻醉下的腎移植患者，結(jié)果顯示，患者術(shù)中血流動力學無明顯波動，移植腎功能良好，鎮(zhèn)痛效果佳，且無麻醉相關(guān)并發(fā)癥。2002年的一項隨機對照試驗證實，連續(xù)硬膜外麻醉下患者的移植腎功能與全身麻醉患者相當；另有隨機對照試驗顯示，單純硬膜外麻醉組與全身麻醉組患者的低血壓、心動過緩發(fā)生率無明顯差異。既往有報道，8例左心室功能減退（射血分數(shù)<40%）的腎移植患者在椎管內(nèi)麻醉下均手術(shù)成功。1980年的一篇綜述指出，椎管內(nèi)麻醉對機體代謝基本無影響，且因可阻滯交感神經(jīng)，其致心律失常風險遠低于全身麻醉，因此在條件允許時應優(yōu)先采用。2013年的一篇綜述分析了1991-2011年的腎移植患者資料，發(fā)現(xiàn)全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉患者的移植腎功能無明顯差異，但硬膜外麻醉患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)。

若患者不適合將連續(xù)硬膜外麻醉作為主要麻醉方式，實施硬膜外阻滯仍可為其提供術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛獲益；若患者因凝血病無法接受神經(jīng)軸阻滯鎮(zhèn)痛，可考慮采用豎脊肌平面阻滯、腹橫肌平面阻滯或腰方肌阻滯等區(qū)域鎮(zhèn)痛方式。

綜上，硬膜外麻醉是腎移植術(shù)安全、有效的全身麻醉替代方式。合并困難氣道、嚴重心肺疾病、惡性高熱，或拒絕接受全身麻醉的腎移植患者，更適合采用硬膜外麻醉。與全身麻醉相比，硬膜外麻醉應用于腎移植術(shù)時，患者血流動力學狀態(tài)相當，移植腎功能恢復效果相近，且術(shù)后疼痛評分更低。

原始文獻：

Parrino CR, Yin S, Dorsey N, Maluf D, Mondal S. Continuous Epidural Anesthesia for Living-related Renal Transplant in a Patient With Malignant Hyperthermia and Reduced Cardiac Function: A Case Report and Narrative Review of the Literature. Transplant Proc. 2026:S0041-1345(26)00027-8. doi: 10.1016/j.transproceed.2025.09.013.

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