急性前循環大血管閉塞伴大面積梗死EVT，10個細節不容忽視！

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本文基于最新證據，梳理臨床實踐中10個關鍵細節。

撰文丨常怡勇

在急性缺血性卒中救治中，前循環大血管閉塞伴大面積梗死患者的治療決策曾極具挑戰。過去，這部分患者常被視為血管內治療（EVT）的禁忌人群。然而，近年多項高質量隨機對照試驗提供了顛覆性證據。根據最新國際指南[1]與循證醫學進展，對于精準篩選的患者，EVT能顯著改善功能預后，且不增加死亡率。本文基于最新證據，梳理臨床實踐中10個關鍵細節，旨在為臨床診療提供可靠、實用參考。

01

首先要明確“時間窗”

時間是決策的基石。目前，基于多項關鍵隨機對照試驗的證據，EVT的時間窗口已明確劃分為“早期”（發病0-6小時）與“晚期”（發病6-24小時）[1]。這一劃分具有堅實的病理生理學基礎：在早期時間窗，缺血核心尚在快速進展，治療的首要目標是迅速實現血管再通以挽救瀕臨壞死的缺血半暗帶；而在晚期時間窗，缺血核心通常已基本穩定，篩選的重點在于通過高級影像學如計算機斷層掃描灌注成像（CTP）識別仍有可挽救腦組織的患者。

因此，第一時間精準確定發病時間（或最后正常時間）是啟動后續評估流程的絕對前提。對于醒后卒中或發病時間不明的患者，需將其視為“晚期時間窗”進行管理，并立即啟動高級影像評估。清晰的時間窗界定直接決定了后續可選的影像檢查路徑和治療策略的緊迫性。

02

核心在于“大面積梗死”的影像定義

目前定義主要依靠兩種工具：阿爾伯塔卒中項目早期計算機斷層掃描評分（ASPECTS）與CTP核心體積。

ASPECTS：在非增強CT或磁共振擴散加權成像上，評分≤5定義為大面積梗死。關鍵試驗如RESCUE-Japan LIMIT（ASPECTS 3-5分）、SELECT 2及ANGEL-ASPECT均以此為核心入選標準[2-4]。

CTP核心體積：通過自動化軟件（如RAPID）測量，核心梗死體積≥50mL是另一重要定義，在SELECT 2等研究中廣泛應用[3]。ANGEL-ASPECT試驗對ASPECTS 0-2分的患者，則要求核心體積在70-100mL之間[4]。

03

0-6小時窗，ASPECTS 0-5分患者獲益明確

在發病6小時內的早期時間窗，EVT對大面積梗死患者的益處證據等級最高、最為明確。關鍵的LASTE試驗為此提供了直接支持：該研究納入ASPECTS 0-5分（即評分0-5分）的前循環大血管閉塞患者，結果顯示EVT組90天達到功能獨立[改良Rankin量表（mRS）評分0-2分]的比例為13.3%，顯著高于單純藥物治療組的4.9%[5]。

這一數據意味著，通過EVT，每治療約12例此類患者，就能讓其中1例額外獲得生活自理的能力，具有明確的臨床凈獲益。基于此項及其他支持性證據，最新國際指南對此給出了最高級別的推薦（Ⅰ類推薦，A級證據）[1]。這一顛覆傳統禁忌的強烈推薦，也已完全被中國指南所采納和強調[6]。因此，臨床實踐中對此類患者應持積極態度，迅速啟動EVT評估流程。

04

6-24小時窗，需按ASPECTS分層決策

在此時間窗，決策需進一步細化：

ASPECTS3-5分：ANGEL-ASPECT與RESCUE-Japan LIMIT試驗均證實EVT獲益，能顯著提高90天功能獨立率[2,4]。推薦EVT（Ⅰ類推薦，A級證據）[1,6]。

ASPECTS0-2分：當前證據提示EVT可能帶來功能改善趨勢，但癥狀性顱內出血風險相對更高，總體獲益不確定性較大[7]。指南建議對此類患者進行謹慎的個體化評估（Ⅱb類推薦）[1]。臨床決策時，需綜合考量梗死部位（是否累及關鍵功能區）、年齡、臨床惡化速度等因素。

05

CTP在晚期時間窗的篩選價值突出

對于發病6-24小時的晚期時間窗患者，或當非增強CT所示梗死范圍不明確時，CTP已成為不可或缺的精準篩選工具。其核心價值在于能夠定量評估缺血核心體積與缺血半暗帶，從而識別出那些盡管初始梗死體積較大、但仍有可挽救腦組織的潛在獲益人群。

SELECT2試驗的設計集中體現了這一價值：該研究主要依據自動化軟件（如RAPID）分析的CTP核心梗死體積≥50mL（未設上限）作為關鍵入選標準，結果明確顯示EVT相比單純藥物治療可帶來顯著的功能改善[3]。

這一發現強有力地證實，在晚期時間窗，單純依賴非增強CT可能不足以做出最佳決策，而CTP提供的定量信息能夠更可靠地鑒別出適合EVT的患者。因此，在臨床條件允許的情況下，對發病超過6小時或影像評估存在疑慮的前循環大血管閉塞患者，應積極進行CTP檢查，以實現治療決策的個體化與最優化，避免讓可能獲益的患者失去治療機會。

06

年齡與卒中前功能是關鍵的修飾因素

年齡：多數關鍵試驗年齡上限為80-85歲[1-4]。對于>80歲的超高齡患者，證據有限，決策需更審慎。例如LASTE試驗僅納入該年齡段ASPECTS 4-5分的患者[5]。

卒中前功能狀態（基線mRS）：多數試驗要求卒中前生活自理（mRS 0-1分）。僅TENSION試驗將標準放寬至mRS 0-2分[8]。對于基線mRS≥2分的患者，EVT的絕對獲益可能縮小，需充分權衡。

07

治療目標仍是成功再通，但需追求高質量與高效率

一旦決定行EVT，明確的技術目標至關重要：應力爭實現改良腦梗死溶栓（mTICI）分級2b-3級的成功再通。對于大面積梗死患者，這一目標具有特殊意義。盡管其整體預后基線較低，但獲得完全再通（mTICI 3級）與部分再通（mTICI 2b級）相比，仍能帶來更佳的功能結局趨勢。因此，手術團隊應致力于達到最高可能的再通等級。

更重要的是，必須強調“快速”再通。從穿刺到成功再通的時間，是獨立影響預后的關鍵因素。每延遲一分鐘，都可能意味著更多腦組織發生不可逆壞死，這對于半暗帶所剩無幾的大面積梗死患者而言，后果更為嚴峻。同時，追求高效率再通也意味著要盡量減少無效的取栓次數，以降低血管損傷和遠端栓塞風險。

08

必須正視癥狀性顱內出血風險

EVT在改善功能的同時，會增高癥狀性顱內出血（sICH）風險。薈萃分析顯示，EVT組的sICH風險約為單純藥物治療組的1.7-2.3倍[1,9]。術前必須就此風險與家屬充分溝通，術后需嚴密監測神經功能變化并及時復查影像。

09

圍手術期管理重在血壓控制與并發癥預防

精細的圍手術期管理是保障患者安全、鞏固手術療效的基石。

血壓管理至關重要：血管成功再通后，必須立即并嚴格控制血壓，通常建議將收縮壓維持在<140mmHg（具體目標需根據再通程度、基礎血壓及機構規范個體化調整），以預防高灌注綜合征及癥狀性顱內出血轉化。

并發癥防控需系統化：除密切監測神經功能與意識狀態外，應積極預防與處理惡性腦水腫（對藥物治療無效且符合指征者，需及時評估去骨瓣減壓術）、感染（尤其是吸入性肺炎）、癲癇發作以及深靜脈血栓/肺栓塞（鼓勵早期康復活動，必要時藥物預防）。此外，需關注血糖管理與營養支持，為神經修復創造穩定的內環境。

10

醫患溝通的核心是管理預期

與家屬溝通時，應基于證據客觀闡述：EVT能將獲得功能獨立（mRS 0-2分）的機會從約10%提升至20%-30%，但癥狀性顱內出血風險相應增加。必須說明，由于梗死核心大，治療更現實的目標常是減輕殘疾程度（如達到mRS 0-3分），而非完全康復，這有助于建立合理的治療預期并共同決策。

總結

對于前循環大血管閉塞伴大面積梗死，治療已進入“精準篩選時代”。通過發病時間、影像核心特征（ASPECTS/CTP）、年齡及基線功能的有機結合，可有效識別獲益人群。國際證據與國內指南[6]均支持對此類患者采取積極而理性的干預策略。在追求血管再通的同時，務必權衡出血風險，并借助精細的圍術期管理與坦誠的溝通，為患者爭取最大凈獲益。

參考文獻：

[1] Mokin M, Jovin TG, Sheth SA, et al. Endovascular Therapy in Patients With Acute Ischemic Stroke With Large Infarct: A Guideline From the Society of Vascular and Interventional Neurology. Stroke Vasc Interv Neurol. 2025;5:e001581.

[2] Yoshimura S, Sakai N, Yamagami H, et al. Endovascular Therapy for Acute Stroke With a Large Ischemic Region. N Engl J Med. 2022;386:1303-1313.

[3] Sarraj A, Hassan AE, Abraham MG, et al. Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes. N Engl J Med. 2023;388:1259-1271.

[4] Huo X, Ma G, Tong X, et al. Trial of Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke with Large Infarct. N Engl J Med. 2023;388:1272-1283.

[5] Costalat V, Jovin TG, Albucher JF, et al. Trial of Thrombectomy for Stroke with a Large Infarct of Unrestricted Size. N Engl J Med. 2024;390:1677-1689.

[6] 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組. 中國急性缺血性卒中診治指南2023. 中華神經科雜志，2024, 57(06):523-559.

[7] Winkelmeier L, Maros M, Flottmann F, et al. Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes with ASPECTS 0-2: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Clin Neuroradiol. 2024;34:713-718.

[8] Bendszus M, Fiehler J, Subtil F, et al. Endovascular Thrombectomy for Acute Ischaemic Stroke with Established Large Infarct: Multicentre, Open-label, Randomized Trial. Lancet. 2023;402:1753-1763.

[9] AlMajali M, Dibas M, Ghannam M, et al. Does the Ischemic Core Really Matter? An Updated Systematic Review and Meta-Analysis of Large Core Trials. Stroke Vasc Interv Neurol. 2024;0:e001243.

責任編輯：老豆芽

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