【病例報告】一例貓胸內氣管斷裂吻合術的麻醉病例報告

作者：張寧

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引言

氣管斷裂是貓外傷性胸部損傷中較為罕見的嚴重并發癥，常由車禍、高空墜落等劇烈外力作用導致。胸內氣管完全撕脫可形成假性氣囊，引發進行性呼吸困難、運動不耐受等臨床癥狀，若不及時干預，可能危及生命[1]。此類病例的麻醉管理與外科修復極具挑戰性，需在維持氣道通暢與氧合的同時，避免操作加重損傷或誘發氣胸等并發癥。

本報告詳述一例2歲中華田園貓胸內氣管斷裂吻合術的麻醉管理過程。該病例因車禍史繼發氣管撕脫，形成長約3.74 cm的假性氣囊，伴多發性肋骨骨折。麻醉團隊通過術前精準評估、術中多模式通氣策略（如保留自主呼吸誘導、全靜脈麻醉與機械通氣的靈活轉換）及術后肺復張操作，成功應對了氣管吻合期間的頑固性低血氧與肺不張。此外，結合計算機斷層掃描（CT）的影像學優勢，團隊優化了氣道定位與手術方案，最終實現功能重建。

本文旨在探討此類高風險手術的麻醉要點，強調圍術期呼吸管理、團隊協作及個體化通氣策略的重要性，并為同類病例提供參考依據。

一、病例介紹

1.1基本信息

品種：中華田園貓；

性別：雄性未去勢；

年齡：2Y；

體重：體重3.2kg

1.2主訴及病史

1個月前出過車禍，按肺炎給予抗生素有好轉，近期呼吸不暢呼吸用力，偶發咳痰樣動作，張口呼吸，運動不耐受，有時會嘔吐伴隨著食欲減退但還是存在食欲，轉診醫院CT發現假氣囊，推薦我院進行外科干涉。

二、術前檢查

2.1 體格檢查

該貓意識狀態安靜警惕且有反應。體溫39.2℃，心率208次/分，呼吸頻率為66次/分，呼吸困難，表現為側臥張口腹式呼吸，雙眼無神；黏膜顏色粉白，毛細血管再充盈時間2s。

2.2 實驗室檢查

中血常規提示，紅、白細胞及血小板正常。血氣檢查提示，電解質、血液PH值在正常范圍內。血液生化17項檢查提示，無明顯異常。

2.3 影像學檢查

胸部側位X線平片提示片心基部可見一邊界清晰囊性氣體結構，大小約5.24×3.19cm，此處氣管影像不清晰，紅色箭頭）。雙側第1-3肋骨骨折，肺野形態未見異常。腹背位也能看到邊界清晰囊性氣體結構（藍色箭頭）,雙側第1-3肋骨骨折，肺野形態未見異常（圖1）。

圖1.胸部X線平片

胸部CT提示氣管分叉處頭側氣管不規則囊樣膨大（T3-T7），累計長度3.74cm，其橫斷面最大處約2.5×0.84cm，無明顯氣管環影像；胸內頭側氣管背側氣管環重疊，至T2水平氣管壁影像消失；該段氣管周圍縱膈內可見少量氣體衰減影像，雙側第1-3肋骨不連續，右側第4肋骨近端可見低衰減區,T2和T3椎體棘突骨皮質不連續（圖2）。

圖2.胸部CT

B超提示主動脈輕度返流，心臟各腔室大小未見明顯異常，左心室舒張功能未見異常，收縮功能尚可。

三、診斷

診斷：

根據患貓臨床表現、血液，彩超，X線，CT檢查，最后確診為胸內氣管完全撕脫。

治療計劃:

采用切除右側第4肋骨的胸腔切開術進行胸腔內氣管斷裂手術修復

四、麻醉過程

動物先進行flow-by方式給氧，進行留置針埋置，低應激保定，在成功放置留置針同時發現動物嘔吐，呼吸更加困難并且失去意識，緊急丙泊酚3-4mg/kg，鎮靜后插管，插管后給予純氧后動物恢復自主呼吸，隨后給與止吐寧1mg/kg IV 頭孢唑林22mg/kg IV 咪噠0.1mg/kg IV布托啡諾0.4mg/kg IV，維持麻醉：異氟烷。2-4肋間阻滯，利多卡因2mg/kg ，0.2ml/點，布托啡諾0.1mg/kg/h CRI。

氣管插管后并未發現異常，血氧sPO298%，ECG-竇性節律MAP65mmhg，HR140bpm，ETCO230-45mmHg。呼吸機參數，壓力模式PAW8-9cmH2O，RR25bpm，VT15ml/kg，PEEP2。術者開始摘除第4肋骨，打開胸腔后，顯示假氣囊。術者用紗布塊隔離肺臟進行操作，識別假氣道并縱向切開，此時關閉異氟烷，全靜脈麻醉。

圖3.術中

快速找到氣管遠端，將無菌的氣管插管置入其中，這樣可以使IPPV得以持續，并使無效通氣的時間降到最低。用無菌套包裹呼吸回路連接遠端無菌氣管插管重新建立呼吸麻醉。開始吻合氣管，找到氣管近端，并切除兩端氣管狹窄斷端的受損部位，開始吊線吻合。在移除遠端氣管插管之后，原先放置的氣管插管可以前進到遠端氣管。SAP 126mmhg，DAP79mmhg，MAP上升至90mmhg，利多卡因灌胸（2mg/kg，稀釋至3ml），右美托咪定1μg/kg/h ，map降至58mmH2O，HR 102bpm，多巴胺 5μg/kg/min iv 10分鐘后map70mmhg。縫合氣管SPO295—85%。

縫合氣管后頑固性低血氧82-85%。呼吸機設置，PAW8-9cmH2O，VT15ml，RR25bpm，PEEP2，之后進行肺復張PEEP6至8，VT5ml/kg ，PAW10cmH2O，SPO2恢復至97%，逐步降低PEEP，自主呼吸后SPO298%。恢復階段自主呼吸SPO296%，強烈眼瞼反射后拔除插管，皮下注射美洛昔康0.2mg/kg，放入氧倉，布托啡諾CRI0.2mg/kg/h。

圖4. 術后CT平掃

如圖5所示假氣囊經過縫合后比之前稍窄（紅色箭頭）但是出現雙側后葉輕度肺不張情況（藍色箭頭）

圖5.術后x光片

五、后續治療與轉歸

氧倉住院3天，保持周圍環境清潔，基本指標檢測，進行多模式鎮痛管理，術后12至24小時清除胸腔引流管，氨芐西林繼續口服5天，籠養限制劇烈運動2周。術后CT 提示假氣囊經縫合后比之前稍窄。呼吸狀態正常，動物精神狀態恢復正常。

六、討論

作為這類患者的麻醉醫生首先要詳細詢問病史，明確診斷。切記不要盲目行氣管插管，盲目行氣管插管有可能會加重氣管斷端的損傷和損傷包繞氣管斷端的胸膜，人為造成氣道損傷或氣胸危及患者生命。

圍術期維持呼吸道通暢、防止缺氧和誤吸是麻醉處理的關鍵。若準備不充分、處理不及時，可發生室息死亡。麻醉誘導應盡量保留自主呼吸和充分表面麻醉后，在保證患者進行有效通氣和氧合的同時須快速有效地恢復循環，保證組織供氧，防止低血壓所致腦缺氧、心搏驟停和腎功能損害是這類患者早期復蘇的基本目標。該病例在留置針埋置過程中突發嘔吐、呼吸困難及意識喪失，提示應激反應或潛在的呼吸道梗阻風險。緊急使用丙泊酚（3-4 mg/kg IV）快速誘導插管，符合“低劑量、快速起效”的麻醉原則[3]。插管后給予純氧并恢復自主呼吸，隨后聯合止吐藥（馬羅匹坦）、抗生素（頭孢唑林）、鎮靜（咪達唑侖）及鎮痛（布托啡諾），形成多模式麻醉方案，減少單一藥物副作用并優化術中穩定性。

此手術最重要考驗的是外科團隊的整體配合程度，CT在此病例的重要性在于測量假氣道存在位置，一般來說我們會讓氣管插管位于假氣道的頭側2-3cm處，采用壓力控制通氣（PAW 8-9 cmH2O，PEEP 2），兼顧肺泡通氣與氧合。PCV的優勢在于減少氣壓傷風險，尤其適用于肺順應性可能降低的胸腔手術[4]。并且在術者切開假氣囊的時候我們需要從呼吸麻醉轉變為全靜脈麻醉，避免揮發性麻醉藥污染手術野，同時維持穩定的麻醉深度[3]。在重新建立氣道后可以重新開始呼吸麻醉，并且在術者操作中為了擴大視野，可能對肺臟擠壓。在該病例就出現了肺不張和持續低血氧的狀態。

該病例在氣管閉合后因肺不張出現了頑固性低血氧，低血氧原因通常有如下。

①通氣不足：通氣不足的動物，其 PaO2、PAO2的下降幅度與PaCO2、肺泡內CO2的升高幅度類似。故而（A-a）梯度無改變。如果（A-a）梯度異常，同時伴有通氣不足，則可能同時存在擴散受限、通氣灌注（V/Q）不符、右向左分流。通氣不足的原因包括：呼吸中樞抑制、神經肌肉疾病抑制了呼吸肌肉、胸壁損傷、胸膜腔疾病、上呼吸道阻塞。

②FiO2下降：常見的原因如，高海拔地區或者麻醉操作失誤（如低氧流量、給予N2O而未供給氧氣）而導致的低血壓。此時肺泡內氧濃度下降，PaO2下降，從而刺激通氣，通氣過度引起PaCO2下降。（A-a）維持正常，而PaCO2和PaO2低。

③擴散受限：當肺泡和肺毛細血管中存在氧張力平衡不足時，就會出現擴散受限。正常時，氧氣快速從肺泡擴散至肺毛細血管中。當肺病早期時，在通氣灌注（V/Q）不符之前會先出現擴散受限。臨床癥狀往往比較輕微。當主任發現臨床癥狀并尋求獸醫幫助時，患畜已經出現擴散受限和V/Q不符了。擴散受限是由于肺間質或毛細血管壁增厚引起的，常見疾病包括間質水腫、纖維化、血管炎、肺氣腫。

④通氣灌注（V/Q）不符：在很多肺臟疾病的動物常見。在缺乏通氣或灌注的區域都可存在，影響氣體交換。（A-a）梯度增加，因為V/Q比異常增加或降低。潛在病因包括：氣流受阻（哮喘、支氣管炎）、順應性下降（肺纖維化）、順應性增加（肺氣腫）、血管阻塞（肺栓塞）。V/Q不符的動物通常伴有低血氧和低碳酸血癥，在純氧呼吸時，低血氧癥狀往往會有改善，PaO2應增加至少50 mmHg。

⑤右向左分流：當動物存在右向左分流時，右心缺氧的靜脈血不經過肺臟通氣直接回到體循環中。正常動物會存在少量的生理性的右向左分流。病理學因素包括肺泡塌陷（肺不張）、肺泡內充滿液體（心源性和非心源性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征）、肺泡融合（肺炎）、先天性心臟或血管異常。右向左分流的動物存在低PaO2、低PaCO2（有時也會升高）。即使純氧呼吸PaO2也可能沒有改善。

該病例氣管吻合后出現SpO282-85%，可能原因應該是肺不張，術中肺臟擠壓及單肺通氣導致肺泡塌陷（V/Q失調）；和右向左分流，未通氣的肺泡持續灌注[4]。我們的處理措施是提高PEEP（6-8cmH2O），增加功能殘氣量，復張塌陷肺泡；降低潮氣量（5 ml/kg），減少氣壓傷風險，同時維持足夠氧合。肺復張策略，短暫提高PAW至10cmH2O，顯著改善SpO?至97%，證實肺復張在術中低氧血癥的有效性[5]。

麻醉患者的機械通氣已經從使用大潮氣量而不使用PEEP 發展到使用低潮氣量和 PEEP。這有助于防止呼氣末肺泡塌陷和吸氣末肺過度擴張。

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參考文獻

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編 輯 | Quinn