英國醫生手滑，下拉菜單選錯藥致女嬰死亡

英國一名醫生在電子處方系統的下拉菜單中選錯藥物，給一名僅三周大的女嬰使用了名稱相似但療效完全不同的錯誤藥物，且劑量超出標準5倍，最終導致女嬰死亡。

撰文 | 文慧

近日，英國法庭和審裁處公開了一件令人痛心的醫療悲劇。

出生僅3周的女嬰西德拉（Sidra），在倫敦切爾西及威斯敏斯特醫院（以下簡稱 C&W 醫院 ）接受治療時不幸離世。原因竟是醫生在開處方時，在電子處方系統的“下拉菜單”中點選了錯誤的藥物，將本應開具的氯化鈉（ Sodium chloride ）開成了磷酸二氫鈉（S odium acid phosphate ），且開具的劑量約為推薦劑量的5倍。

而這一錯誤在長達16小時后才被臨床醫生發現，最終導致Sidra因 醫源性 低鈣血癥及心力衰竭身亡。

《Sidra Aliabase：未來死亡預防報告》（這類報告由法醫 在調查死亡事件后發布，旨在指出系統性問題或安全隱患，以防止類似死亡事件再次發生。）

這一死亡事件在今年1月中旬進行了調查聽證會。會后，法醫 Fiona J Wilcox 在相關報告中指出：Sidra Aliabase的死亡屬于“因疏忽導致的意外”。她說：“未能正確開具處方是基本醫療服務的失誤，而跨越多個班次、多個臨床學科都沒有及時發現低血鈣及處方錯誤， 進一步加劇了后果。 ”

Fiona 還特別指出，“下拉式菜單”的設計容易導致藥物選擇錯誤，特別是當藥物名稱相似時，風險極高。

都是“鈉”，醫生“手滑”開錯藥

Sidra 于2024年4月19日在 C&W醫院 通過緊急剖腹產出生，孕周為27周零1天。

因為早產， 她被送入新生兒重癥監護室（NICU） ， 并一直在醫院接受治療。

Sidra在產前即被識別出有50%的概率患有 ?長QT間期綜合征（LQTS）。LQTS?是一種由心臟電活動異常引起的疾病，主要表現為心電圖上?QT間期延長?，可能導致致命性心律失常或猝死。

她還曾在出生后第二周患上敗血癥，并被其他 醫院的兒科心臟病專家診斷患有動脈導管未閉。 但是，這些都不是導致她去世的原因。

2024年5月8日， 醫生為Sidra錯誤地開具了處方磷酸二氫鈉 ， 且 處方劑量約為 其對應 體型 和年齡的 新生兒推薦劑量的5倍。

而開錯藥的原因，開處方的醫生解釋道：“ 從下拉菜單中選擇了錯誤的藥物。 ”

為讓患兒的 電解質水平 保持正常 ， 本應開具的藥物是氯化鈉，但兩者因名稱在選擇框鄰近而選錯了，氯化鈉為Sodium chloride，磷酸二氫鈉則為Sodium acid phosphate。

當天 下午3點左右， Sidra已按照處方使用了第四劑后，開處方的醫生才在 藥房聯系 提醒后降低了用藥劑量，但并沒有停藥，也沒有將情況 告知 上級 醫生。

2024年5月9日凌晨2點左右，血氣分析顯示患者存在低鈣血癥，但臨床醫生直到下午6點20分左右才發現，并于晚上7 點半 左右開始進行糾正治療。

但此時已回天乏術， Sidra的病情持續惡化，最終于2024年5月10日凌晨0點12分去世。

尸檢結果顯示， Sidr a的 死因確認為醫源性低鈣血癥和 LQTS ，以及早產并發癥、肺動脈狹窄伴右心室肥厚 等。

Fiona 表示：“此次 用藥 錯誤與用藥過量直接引發 了其 低鈣血癥和心動過緩，而 其LQTS 進一步加重了該癥狀。” 過量的磷酸鹽會與鈣相結合，降低血液中的鈣含量，進而可能引發心動過緩。

Fiona 在報告里指出， 未能正確開具處方是基本醫療護理的失誤，而 沒有及時 識別低鈣血癥 ， 以及 多個班次和不同臨床科室誤用處方加劇了這一問題。

曾有多次機會挽回

Sidra具有 常染色體顯性長QT間期綜合征 家族史，其母親和兩個姐姐都患有同樣的疾病，而且 兩個姐姐 也 都是早產兒。

C&W 醫院 的新生兒團隊聯系了 Sidra姐姐們接受治療的 倫敦大奧蒙德街兒童醫院（GOSH）尋求建議 。 一名值班 醫師通過電話提供了建議，包括避免服用可能誘發心律失常的藥物、確保電解質水平在正常范圍內，以及進行心電圖檢查輔助診斷 等 。

在醫生為Sidra誤開磷酸二氫鈉的當日上午11點30分，藥房藥師發現了處方錯誤，并多次嘗試聯系開具處方的醫生，直至下午2點30分左右，才取得溝通。

藥師核查了Sidra的病歷發現低鈉血癥，向醫生建議應開具氯化鈉而非磷酸二氫鈉，同時告知存在用藥過量的情況。

然而，開具處方的醫生仍未完全意識到事情的嚴重性，僅 在下午3點左右簡單地減少了磷酸鹽的劑量 ， 并催促 進行 電解質血液檢查 ， 但事實上這項檢查并沒有被執行。

第二日的凌晨 ，Sidra低鈣血癥 持續加重，出現心動過緩癥狀 。 然而， 夜班醫護人員誤認為心動過緩是由于 鎮痛 藥物給藥途徑改變所致， 沒有發現患者存在低鈣血癥，也沒有察覺處方開具錯誤。

第二日 早 上， Sidra的心動過緩 癥狀進一步惡化 ，心電 監護儀 顯示QT間期明顯延長。 值班團隊隨即開具靜脈通路建立及電解質血檢的醫囑，同時向皇家布朗普頓醫院尋求專家診療建議。但即便如此，醫務人員仍未發現 Sidra 的低鈣血癥及處方開具錯誤。

直至下午6點20分，醫療團隊才察覺這一錯誤，此時，距離Sidra用錯藥已經過了16小時。

報告認為，在這期間醫護人員存在諸多疏失：開方醫生沒有查看患者的血氣分析結果，未將用藥差錯及患者病情告知負責處理心動過緩的專科顧問醫生，也未通過醫療不良事件上報系統完成差錯上報；值班醫生在查房環節未對處方及血檢結果進行核查；護理人員執行磷酸鹽給藥操作時未發現異常，發現血氣分析提示低鈣血癥后沒有及時上報……這些行為導致低鈣血癥的治療和心動過緩病因的識別一步步被延誤。

“診療過程中存在多次錯失及時發現處方錯誤、用藥過量及其相關影響的機會。若能及時發現并干預，本可能改善Sidra的治療結局，避免其死亡。”Fiona表示。

“下拉菜單”風險不容忽視

據報告，Sidra死亡事件發生后，C&W醫院進行了一系列整改措施，包括針對磷酸鹽開具、低鈣血癥的重要性以及處方錯誤上報等內容開展全員培訓；若處方錯誤可能對患者造成中度傷害，藥師也需負責上報；查房記錄表中新增用藥處方核查及血檢結果復核項目等。

“ 但目前仍有一些問題沒有解決 ， 比如電子處方系統的 下拉菜單更容易導致藥物選擇錯誤，尤其是在選擇名稱相似的藥物時。” Fiona指出。

電子處方系統被認為是減少處方錯誤最有效的手段之一，但其帶來的新風險也不能忽略。

英國一項研究指出，大部分用藥錯誤與電子處方系統本身并無關聯，但在與之直接相關的案例中，用戶界面問題，尤其是在下拉菜單中選錯藥物，是最為常見的錯誤之一。

菜單過長、排序不合理、相似藥品相鄰顯示等 都是值得關注的 設計缺陷 。

一項專注于兒科用藥的研究數據顯示 ， 某醫院兒科與電子處方系統直接相關的處方錯誤中，近一半是下拉菜單造成的，如下 拉菜單缺乏年齡分層設計，導致醫生在冗長菜單中誤選成人劑量 等。

我國一項題為《 電子處方系統藥品輸入碼相關處方錯誤的案例分析與持續改進 》 的研究則顯示， “藥品通用名相似” 是最 易 發生 混淆 的 因素 。 由于品名相似使得藥品拼音輸入碼前幾位相同，雖然不同規格不同劑型用法不同，但醫生在工作繁忙 、 操作快速 時，備選下拉列表中只顯示通用品名，若未核對規格劑型，很容易出現混淆錯誤。該類因素所致的處方錯誤占藥品輸入碼相關處方錯誤的76.56% 。

Sidra事件也引發了專家們的廣泛關注與反思。

一名兒科藥師在接受 《

The Pharmaceutical Journal

“若藥師發現高風險處方錯誤且無法聯系到開方醫生，醫院應建立清晰、限時地升級上報流程。單純依靠反復聯系某位醫生并非安全的制度設計，在病情可能快速惡化的新生兒診療領域更是如此。問題的解決不應依賴個人的堅持。”

她補充道：“僅針對磷酸鹽類藥物開展培訓，也可能忽視更廣泛的問題。若僅圍繞單一藥物完善制度，類似的事件鏈很可能在其他藥物的使用中重演。醫療安全建設的核心應聚焦于錯誤的發現、上報和處置全流程。”

資料來源：

1. Sidra Aliabase: Prevention of future deaths report

https://www.judiciary.uk/prevention-of-future-death-reports/sidra-aliabase-prevention-of-future-deaths-report/

2. Three-week-old baby died after doctor chose the wrong medication for her on drop-down menu

https://www.dailymail.co.uk/news/article-15501457/Three-week-old-baby-died-doctor-wrong-medication.html

3. Prescribing error led to death of baby, says coroner

https://pharmaceutical-journal.com/article/news/prescribing-error-led-to-death-of-baby-says-coroner

Redwood S, Rajakumar A, Hodson J, Coleman JJ. Does the implementation of an electronic prescribing system create unintended medication errors? A study of the sociotechnical context through the analysis of reported medication incidents. BMC Med Inform Decis Mak. 2011 May 12;11:29. doi: 10.1186/1472-6947-11-29. PMID: 21569397; PMCID: PMC3116457.

5. Tolley CL, Forde NE, Coffey KL, Sittig DF, Ash JS, Husband AK, Bates DW, Slight SP. Factors contributing to medication errors made when using computerized order entry in pediatrics: a systematic review. J Am Med Inform Assoc. 2018 May 1;25(5):575-584. doi: 10.1093/jamia/ocx124. PMID: 29088436; PMCID: PMC7646858.

6. Zhang Na, Zhang Nan, Yang Huijuan, Guan Rui, Duan Pengcheng, Xia Wenbin. Case Analysis and Continuous Improvement of Drug Input Code Related Prescription Errors in Electronic Prescription System[J]. Chinese Pharmaceutical Affairs, 2019, 33(10): 1198-1204. DOI: 10.16153/j.1002-7777.2019.10.018.

來源：醫學界

校對：蔡 菜

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責編：汪 航

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