全國醫保嚴查風暴來襲！這些領域重點全覆蓋查，最嚴監管時代到了

最近，國家醫保局發布了《關于做好2026年醫療保障基金監管工作的通知》，意味著從今年開始，醫保基金的監督檢查將全面加強。

和以往相比，今后的監管會更嚴格、更智能，覆蓋的范圍也會更廣。

這件事關系到每個人的“看病錢”，那么到底會查什么？怎么查？又會有哪些變化呢？

一、這些領域是檢查重點

今年的檢查將覆蓋全國所有省份，包括定點醫院、藥店、醫保經辦機構以及參保人等各個方面，涉及基本醫保、生育保險、大病保險和長期護理保險等所有險種。

重點關注四類情況：醫保基金運行風險較高、住院率異常偏高、醫保支付比例不正常的地區；基金使用量大、投訴舉報較多的定點醫療機構。

此外，骨科、腫瘤科、檢查檢驗科、眼科、口腔科、普通外科、神經內科等重點科室，以及社會關注度高、群眾反映強烈的問題，也將成為檢查的重中之重。

尤其是骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔等領域，由于治療項目多、耗材價格高、花費大，一直是醫保基金使用中需要重點關注的風險點。

二、檢查方式更智能，AI也來幫忙

今年監管的一個重要變化，是人工智能等新技術的深入運用。醫保局正在嘗試把人工智能和醫保監管結合起來，用在多個場景中：

比如，通過“一病一檔”信息建設，開發適合當前醫保支付方式的監管模型，防范診斷分組不實、分解住院等新問題；

借助醫保影像云平臺，探索用人工智能識別醫療影像，精準發現植入耗材異常、虛假檢查等情況；

通過匯集多方面的數據，用人工智能輔助分析病歷，為識別過度診療、虛假診療提供線索。

同時，藥品追溯碼的應用也會進一步加強，從而全程打擊倒賣醫保藥品的行為。通過與公安、藥監等部門聯動，監管范圍還會延伸到自費藥和非定點機構，實現全流程監控。

三、三層防線，全程監控

醫保局正在推動建立“三道防線”：在醫療機構端做到事前提醒，在醫保經辦端做好事中審核，在行政監管端加強事后查處。這意味著監管的環節整體前移。預計到2026年底，全國70%以上的定點醫藥機構將接入事前提醒系統。

對于中小型機構，可以免費使用省級醫保平臺提供的事前提醒功能；大型機構則鼓勵把國家規則直接嵌入醫院的醫療信息系統中。

這套系統能在醫生開藥、開檢查時就發出提示，把可能的不規范行為盡早攔下來。國家醫保局也會持續更新監管規則，支持各級機構和醫院開展自查管理。

四、處罰更嚴，建立長效管理機制

今年將加快推進《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》的出臺，并制定統一的執法標準。同時，正在研究制定定點藥店醫保個人賬戶使用監管政策，以及長期護理保險的基金監督辦法。

處理也會更加嚴格：對涉及騙保的機構，堅決解除或中止醫保定點協議，并按規定在一段時間內不再接受其定點申請。

對相關責任人員，會實施醫保支付資格記分，記分信息全國聯網，并可能影響績效考核、職稱晉升等。

此外，醫保部門還在探索建立信用評價機制，根據機構違規情況、自查整改表現等實施差異化管理。

隨著2026年醫保檢查全面升級，一張覆蓋全國、智能高效、全過程監控的醫保基金監管網正在形成。從過去主要靠人工抽查，到現在借助AI和大數據分析；從單一事后處罰，轉向全流程監督——醫保監管正在發生深刻變化。

對普通參保人來說，這樣的嚴格監管意味著大家的“看病錢”會更安全。而對醫療機構和醫務人員來說，則意味著要在更規范、更透明的環境下開展工作，珍惜每一分醫保基金，認真做好每一項診療服務。

這場關系到全國14億人醫保安全的行動已經開始了，而最終的受益者，將是每一位合規使用醫保、共同守護這份保障的人。