雙輪驅動，織密縣域健康守護網：河南省登封市人民醫院的管理實踐

*僅供醫學專業人士閱讀參考

位于河南嵩山腳下的登封市人民醫院，以“胸痛救治體系的高效運轉”與“慢病管理平臺的精細運作”的雙輪驅動模式，探索出了一條極具特色的高質量發展路徑，推動了縣域醫療服務的提升。

作為縣域醫療體系的龍頭與城鄉健康服務的樞紐的縣級公立醫院，正迎來能力提升、服務轉型的歷史性機遇。始建于1951年的河南省登封市人民醫院，歷經70余年發展，已成長為一家開放床位超千張、通過7個國家級診療中心認證的現代化三級乙等綜合性醫院。近年來，醫院以胸痛、慢病防治等為抓手，主動將服務觸角延伸至鄉鎮村社，積極探索基層救治與健康管理新路徑。為此，“醫學界”特邀登封市人民醫院副院長耿宏旭和慢病管理中心副主任馮朝紅，分享該院如何以體系建設、技術下沉與精細化管理，織密縣域生命守護網，走出一條極具特色的縣級醫院高質量發展之路。

耿宏旭副院長：登封市人民醫院的基層胸痛救治體系探索

登封市人民醫院始建于1951年，位于登封市中岳大街東段，歷經數代登醫人70余年奮斗，如今已發展成為專業技術精湛、學科門類齊全、診療設備先進、管理科學規范的現代化三級乙等公立綜合性醫院。我們是河南省人民醫院、鄭大一附院、河南省腫瘤醫院、鄭州市兒童醫院等省市級醫院在登封的醫聯體醫院或技術協作醫院。醫院占地3.6萬平方米，總建筑面積約8.6萬平方米，開放床位1175張。目前，醫院開設臨床科室46個、門診科室74個；現有職工1647人，其中衛生技術人員1477人，高級職稱144人，中級職稱507人；醫院擁有標準版中國胸痛中心、綜合防治卒中中心、全國高血壓達標中心、國家標準化代謝性疾病管理中心、心臟康復中心等國家認證診療中心7個。

在國家分級診療戰略的深入推進中，如何打通急性胸痛患者救治的“第一公里”與“最后一公里”，成為考驗基層醫療機構服務能力的關鍵命題。登封市人民醫院自2016年起便前瞻性地開啟了區域化胸痛救治體系的建設探索。通過構建覆蓋縣、鄉、村三級的協同網絡，鋪設“心電一張網”，該院不僅成功認證標準版胸痛中心，更在實踐層面將救治關口大幅前移，為縣域內胸痛患者織就了一張高效、無縫的生命守護網。

三級網絡布局：從“中心”到“末梢”的全覆蓋體系

登封市人民醫院于2017年7月通過胸痛中心標準版認證后，并未止步于單體機構的建設，而是將目光投向更廣闊的基層。“我們的目標是提升整個區域對胸痛患者的救治能力。”耿宏旭介紹道。醫院以自身為核心，向下延伸，相繼推動鄉鎮衛生院建設“胸痛救治單元”，并在村衛生室設立“胸痛救治點” ，從而形成了“標準版胸痛中心引領、基層版胸痛中心輔助、救治單元與救治點全覆蓋”的縣鄉村三級救治網絡。這一網絡化布局的意義在于，它將專業的胸痛救治理念與流程標準化地沉降至基層最末端。村民在村衛生室或家中出現胸痛癥狀時，接觸到的第一線醫務人員就已具備初步識別、緊急處置與快速轉診的意識與能力，從而為后續的專業救治贏得至關重要的時間窗口。

心電一張網：技術賦能下的“基層檢查、上級診斷”

如果說三級網絡構成了體系的骨架，那么“心電一張網”便是貫穿其中的神經網絡。2018年，登封市人民醫院在全市351個行政村鋪設了超過420臺遠程心電圖機，實現了心電圖檢查設備的村級全覆蓋。“心電一張網的核心價值，是實現‘基層檢查、上級診斷’。”耿宏旭院長強調。當基層醫生在村衛生室、患者家中甚至田間地頭為疑似患者完成心電圖檢查后，圖像可通過網絡實時傳輸至醫院遠程會診中心。中心專家能在幾分鐘內完成判讀，若確診為急性心肌梗死等危重情況，院前急救綠色通道將同步啟動。

與此同時，醫院還為基層站點配備了標準化的“心梗一包藥”。一旦遠程心電診斷為急性心梗，基層醫生可在專家的遠程指導下立即給予患者口服“心梗一包藥”，內含規范劑量的原研阿司匹林腸溶片與P2Y12受體抑制劑，能快速抑制血小板聚集。這種“診斷即用藥”的模式，真正實現了“救治始于基層”，將藥物治療關口前移至患者發病現場。

這一模式徹底改變了傳統救治流程。患者無需再層層轉診至縣級醫院才能獲得明確診斷和治療，診斷和干預環節被前置到發病現場。自2018年運行以來，該系統已完成超過110萬份心電圖的遠程會診，從中精準篩查出近3000例急性心肌梗死患者，為大量基層的危重患者贏得了生機。

院前院內一體化：構建15分鐘縣域急救圈

為實現從現場到導管室的無縫銜接，登封市人民醫院對120急救體系進行了創造性整合。醫院以自身為龍頭急救站，聯合專科醫院構成二級急救站，并遴選了6家地處區域中心的鄉鎮衛生院作為一級急救站，構建起全域覆蓋的三級急救網絡。“我們的設計是，老百姓能在15分鐘內抵達最近的一級急救站，急救站能在15分鐘內將患者轉運至中心急救站。”耿宏旭詳細描繪了“15分鐘縣域急救圈”構成。這張急救網與胸痛救治網絡高度融合，形成“點、干、網”一體化的救治模式。當遠程心電診斷啟動綠色通道后，系統會自動指派最近的一級急救站車輛趕赴現場。患者被接上救護車后，不再送往急診科，而是遵循“先救治、后付費”的原則，直接送至已準備就緒的導管室進行手術。信息流、醫療流、服務流在患者抵達前已完成高效協同，最大程度縮短了“門－球時間”。

生命至上：無數個被挽回的“生死瞬間”

體系的建設價值，最終體現在一個個鮮活的生命故事中。2020年，該市最遠鄉鎮的一名患者因胸痛到衛生院就診，心電圖提示急性下壁心肌梗死，患者隨即發生心臟驟停。急救車火速出發，在轉運回醫院的路上，患者先后發生19次心室顫動。“這意味著他的心臟停了19次。”耿宏旭回憶道。得益于全程不間斷的高質量心肺復蘇與緊密的院前、院內信息互通，患者最終被成功搶救。

另一個除夕夜的案例同樣驚心動魄。一名急性下壁心梗患者在基層衛生院確診后，需緊急轉運，然而大雪封路，高速公路關閉。基層急救車在交警部門的緊急協調下破例放行，冒著風雪將患者安全送達醫院，手術最終成功。“像這樣在基層確診并因快速轉運而搶救成功的案例，我們每年都有十幾例。”耿宏旭表示。如今，“心電一張網”日均處理心電圖300至1000份，月上傳量超萬份，每年從基層篩查出的心肌梗死患者約120例。許多患者發病在村里就被直接診斷，避免了逐級就診的時間延誤，真正實現了救治的“全域覆蓋”與“時間前置”。

馮朝紅主任：登封市人民醫院慢病管理的創新實踐

基層醫院作為慢病防控的前沿陣地，肩負著重大使命。登封市人民醫院在慢病管理領域積極探索、勇于創新，走出了一條獨具特色的慢病管理之路，成為基層慢病管理的典范。

基層醫院：慢病防控的多面角色

馮朝紅主任指出，基層醫院在慢病防控過程中扮演著多重關鍵角色。首先，基層醫院是健康的“守門人”。它是慢病患者首診、長期隨訪和常規化管理的主陣地，承擔著常見慢病如高血壓、糖尿病、慢阻肺的早期篩查、早期發現和初步診斷工作。對于確診的慢病患者，基層醫院會進行定期隨訪，提供用藥指導和生活方式干預，為患者的健康保駕護航。其次，基層醫院是政策落地的“載體”。積極承接國家慢病防控的政策要求，落實分級診療、家庭醫生簽約、慢病規范化管理等工作，推動慢病防控從“重治療”向“重預防”轉變，助力國家慢病防控戰略的有效實施。

再者，基層醫院是醫患關系連接的“樞紐”。由于其貼近社區、貼近居民，能夠與患者建立長期穩定的醫患關系，為慢病患者提供持續性、個性化的健康服務，從而提升患者對管理的依從性，增強防控效果。最后，基層醫院是分級診療承接的“載體”。對輕癥慢病患者進行規范化管理，對急危重癥患者及時向上轉診，同時接收上級醫院下轉的穩定期慢病患者，實現醫療資源的合理分配和有效利用。

創新策略：信息化與績效評價雙輪驅動

為了更好地落實國家慢病防控政策，登封市人民醫院在慢病管理方面采取了一系列創新策略和措施。慢病管理平臺信息化建設是醫院的一大亮點。在信息化建設之前，慢病管理工作缺乏系統性和連續性，效果難以評估，無法實現閉環管理。2023年底，在醫院領導的大力支持下，醫院部署了慢病管理信息化平臺，并與醫院的HIS、LIS、電子病歷、體檢系統進行了對接。縣鄉村使用統一的慢病管理平臺，慢病患者所有的門診、住院、體檢、健康管理狀態都能一目了然，實現了信息互聯互通、數據共享，逐步實現了精細化、高效管理。

同時，醫院建立了一套有效的績效評價機制。為激勵院內醫務人員主動參與慢病管理工作，依據重要慢病質量控制指標，制定了登封市總醫院慢病管理績效考核方案和考核細則。依托慢病管理平臺，慢病管理中心每月對科室和基層分院的慢病管理工作進行質控和績效評價。績效方案落地一年多來，取得了顯著成效，臨床醫生和村醫的工作熱情明顯提高，慢病管理的效果和效率也大幅提升。例如，主要慢病的復診率、基礎檢查率、特定檢查率逐年提高，血壓達標率由最初的45.5%提升到61.1%，血糖達標率由35.8%提升到45.5%，這些數據的變化充分體現了慢病管理的成效。

精準發現：線上線下結合，全方位覆蓋

在發現新的慢病患者方面，登封市人民醫院采用了線上線下相結合的健康教育和健康促進方式。

線上，通過慢病管理平臺消息推送、微信公眾號、微信群、科普視頻等多種渠道，廣泛傳播健康教育知識，增強群眾的疾病防控意識。

線下，醫院組織下鄉義診、慢病主題日宣傳活動、健康聯誼會等，走進社區、機關、學校，用通俗易懂的語言為群眾講解健康知識。此外，醫院不同科室根據各自疾病特點，結合實際案例，以小品、情景劇的形式制作健康科普小視頻，普及健康教育知識，傳播健康教育理念，筑牢每個人都是第一責任人。針對老年且沒有智能手機的慢病患者，醫院推出醫護加家屬的協同健康教育模式，將患者家屬納入教育范圍，指導家屬協助患者做好飲食控制、用藥監督和運動管理，發揮家屬的照護和監督作用。

規范管理：建檔隨訪，激勵患者參與

對于新發現的慢病患者，醫院會及時為他們建檔，并進行定期隨訪。通過隨訪，醫生可以了解患者的病情變化、用藥情況和生活方式，及時調整治療方案，提供針對性的健康指導。在規范化用藥指導方面，慢病管理中心尤其關注常用藥物的科學使用。例如，對于心血管疾病二級預防常用的阿司匹林腸溶片，不少患者存在“癥狀緩解即可停藥”或“餐后服用減輕刺激”等誤區。中心通過系統化的患者教育強調，阿司匹林腸溶片應長期規范服用，不可隨意停用，且為減少胃腸道刺激，應在早餐前空腹服用。而對于高血壓常用的長效鈣通道阻滯劑類藥物硝苯地平控釋片，則重點糾正“嚼服或掰開服用”的錯誤做法，指導患者必須整片吞服，以保持藥物平穩釋放，避免血壓波動。這類精細化、場景化的用藥指導，顯著提升了患者用藥的安全性與依從性。

為了進一步提高患者的參與度和依從性，醫院下一步準備建立患者激勵機制，制定患者健康管理積分制度。患者可以通過按時隨訪、上傳血壓和血糖監測值、參與教育活動等方式獲得積分，積分可以兌換免費的體檢項目、健康禮品等。通過這些教育和引導措施，幫助患者掌握自我管理的核心技能，包括正確使用血壓和血糖監測儀、合理用藥、健康飲食和運動管理等，讓患者從被動接受管理轉變為主動參與管理。當患者的自我管理能力提升后，可以有效控制病情發展，降低并發癥的發生，減少急診和住院的頻次，降低醫療費用，實現患者受益和醫保基金節約的雙重效果。

登封市人民醫院在慢病管理方面的創新實踐，為基層醫院提供了寶貴的經驗和借鑒。在未來的工作中，醫院將繼續秉承以患者為中心的理念，不斷探索創新，為慢病患者提供更加優質、高效的健康管理服務，為推動基層慢病防控事業的發展做出更大的貢獻。

小結

從“心電一張網”貫通縣鄉村的胸痛救治體系，到信息化賦能的慢病精細化管理，登封市人民醫院的實踐充分證明：縣級醫院不僅能“看好病”，更能“管好健康”。通過將救治關口前移、將管理服務下沉，醫院不僅顯著提升了急性胸痛等急危重癥的救治成功率，也有效增強了慢病患者的獲得感與依從性，真正讓群眾在家門口享受到連續、優質、可及的醫療服務，也為縣域公立醫院的高質量發展提供了生動范例。

專家簡介

耿宏旭副院長

• 主任醫師，登封市人民醫院副院長
  

• 中國胸痛中心認證專家
  

• 先后榮獲“鄭州市五一勞動獎章”“河南省文明醫生”“鄭州市學科技術帶頭人”“河南省先進工作者”等
  

• 在心血管疑難病癥診斷、重癥搶救、心血管介入，心臟超聲，IVUS等方面有豐富經驗。

專家簡介

馮朝紅主任

• 登封市人民醫院慢病管理中心副主任，副主任護師

• 國家三級健康管理師

• 國家縣域慢病管理中心建設主任講師團講師

• 河南省腦心健康管理師

• 河南省醫院協會高血壓防治管理分會委員、河南省卒中學會護理分會委員、鄭州市健康管理學會委員，發表國家級期刊論文3篇

• 曾獲鄭州市人民健康好衛士及登封市三八紅旗手榮譽稱號

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”

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