椎管內定位難？一文掌握解剖標志、穿刺技巧與常見誤區

定位，是所有椎管內麻醉技術的根基。這一步做對了，后續的操作往往水到渠成；這一步偏了，任你手法再嫻熟，也可能事與愿違。

上周，一位住院醫生在一臺剖宮產術后問我：“老師，我摸得很清楚，打得也順，為什么平面就是上不去？”我讓他比劃了一下定位——他把L4/5，定成了L3/4。我知道，這不僅是他的困惑，也可能是我們許多人在匆忙的日常中，不知不覺犯下的錯誤。

我們花了太多時間磨練穿刺手法，卻常常在第一步——定位上，就埋下了失敗的種子。今天，我們不談高深理論，就回歸這門“手上的藝術”，聊聊如何把這一步走扎實。

第一步：握住那把“鑰匙”——髂嵴最高點

大部分的教科書都從這里開始：兩側髂嵴最高點的連線，通常平對L4棘突或L3/4間隙，這是我們的“解剖鑰匙”。

最常見的臨床陷阱是什么？

是把髂前上棘誤認為最高點。這兩者的觸感完全不同：髂前上棘銳利、突出；髂嵴最高點則更寬、更圓鈍，位置也更高、更靠后。

手上的動作應該是：

用手掌從患者側腹部，由下往上、略帶弧度地滑動。先觸及髂前上棘，指腹不要停，繼續向后上方探索，直到感覺到那個最寬厚的骨性隆起——這才是真正的起點。

給產科麻醉同行的特別提醒：

由于腰椎前凸加劇，產婦的這條“連線”常常上移一個節段，定在L3/4更為常見。心里要提前有這個預判。

第二步：觸摸脊柱的“中軸線”

水平線定了，接下來是找到那條無形的“中軸線”。這一步，全靠指腹的功夫。

關鍵不是用力按壓，而是輕柔地感知。用拇指指腹，去觸摸脊柱的骨性凸起（棘突），以及它們之間的“山谷”（椎間隙），上下棘突都要觸摸，這樣中軸線就出現在了你的視野里了。

補充一點：用你的拇指指腹正壓在患者棘突上，你能清晰地感覺到骨頭的移動。如果感覺模糊，說明你的位置可能偏在棘突旁了。

第三步：困難氣道有纖支鏡，困難穿刺有坐位

對于肥胖、水腫或脊柱退變嚴重的患者，當側臥位觸診不清時，坐位穿刺是我們的重要法寶。

為什么坐位是“更優”？

1. 力學優化：重力讓背部脂肪和軟組織自然下垂，骨性標志“浮”現出來。

2. 間隙張開：患者更容易做到極致的脊柱前屈（低頭、弓腰、抱枕），將棘突間隙拉開到最大。

3. 天然標記：在肥胖患者身上，坐位時髂嵴最高點對應的皮膚常會出現一道明顯的水平褶皺，這幾乎是送給我們的體表導航線。

標準坐位姿勢，請這樣囑咐患者：

“請您坐在床沿，腳踩在凳子上。然后盡全力向前彎腰，就像要蜷成一個球。手肘撐在膝蓋上，或者緊緊抱住枕頭，把頭低下去。”

第四步：觸診的邊界，就是超聲的起點

術前用超聲在背部掃一下，清楚標出目標間隙的中點和深度，就能大大提升盲穿的信心和準確性。 屈啟才，公眾號：麻園麻醫

當觸診遇到真正的挑戰——比如極度肥胖、脊柱側彎或術后解剖改變——我們不應再盲目堅持“手感”。

此時，拿起超聲探頭不是退卻，而是專業判斷的體現。

它為我們提供了三個維度的信息：

1. 節段確認：直視下分辨L2/3, L3/4, L4/5，告別猜測。

2. 中線校正：清晰顯示棘突連線，確保進針點不偏不倚。

3. 深度預判：測量皮膚至目標腔隙的距離，讓進針心中有“度”。

它讓盲穿變成了“半直視下的精準操作”，是保障患者安全、提升一次成功率的強力工具。

定位這門功夫，是解剖知識、空間想象和觸覺感知的結合。它要求我們心靜（不因手術催促而慌亂）、眼準（觀察體表標志與動態變化）、手穩（指腹感受最細微的骨性起伏）。

它沒有捷徑，依賴于對解剖的深刻理解，更來自于千百次觸摸中積累的“手感記憶”。每一次成功的定位，不僅為后續操作鋪平了道路，更是我們對患者安全所作承諾的第一次兌現。

記住，在椎管內麻醉的世界里，精準的起點，永遠是成功最可靠的基石。與各位同行共勉。

參考文獻：Jamagond, S, Shrinivas, T, Gotur, G, Prashantha, P. Vertebral level of tuffier's line measured by ultrasonography in parturients in the lateral decubitus position ijhs. 2022-03-20; 6 (S1): 1397-1403. doi: 10.53730/ijhs.v6ns1.4898.