年度盤點｜荊志成&蔣鑫&吳文匯：2025年肺栓塞領域研究年度進展

肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是全球范圍內第三大致死性心血管疾病。2025年，中國更新了肺栓塞診療指南；全球范圍內經導管介入機械取栓治療中高危急性肺栓塞得到越來越多的循證依據而得到更廣泛推廣；還有包括遺傳、抗凝等多項研究發表，使肺栓塞研究在2025年取得明顯進步。

荊志成

廣東省人民醫院

蔣鑫

廣東省人民醫院

吳文匯

上海市肺科醫院

壹

指南/共識更新

1. 《急性肺栓塞診斷和治療指南2025》

2025年6月，中華醫學會心血管病學分會發布的《急性肺栓塞診斷和治療指南2025》1。該指南在2010年和2015年全國專家共識基礎上，圍繞易患因素、診斷策略、危險分層、抗凝/溶栓與介入治療策略等關鍵環節進行系統更新。

在診斷手段和策略方面，指南建議使用年齡校正的D-二聚體臨界值代替既往傳統的“0.5 mg/L”標準，并細化了易栓癥篩查的適應人群及檢測時機。臨床疑似肺栓塞患者，包括妊娠期或產后患者，指南建議首先采用“YEARS”模型進行評估，并結合肺栓塞排除標準，以減少CTPA的過度使用。對于疑似高危急性肺栓塞患者，指南建議根據臨床實際情況選擇床旁超聲心動圖或急診CTPA檢查以協助診斷。

在危險分層與治療策略方面，指南明確急性肺栓塞嚴重程度和早期死亡風險評價的相關性，并強調超聲心動圖和CTPA在右心功能評估中的關鍵作用。

指南系統更新了抗凝治療推薦。對于無抗凝禁忌證的急性肺栓塞患者，優選直接口服抗凝劑（DOACs）；對于高危急性肺栓塞患者，強調應盡早啟動抗凝治療，并首選靜脈泵入普通肝素，以便在病情惡化時迅速轉入溶栓治療；對于無明確危險因素的急性肺栓塞患者，建議延長抗凝療程，并定期評估藥物耐受性和依從性、肝腎功能以及出血風險；對于由非一過性或可逆性危險因素所致的VTE復發和先天性易栓癥患者，推薦長期甚至無限期抗凝治療；腫瘤相關肺栓塞和抗磷脂綜合征患者的抗凝策略亦進行了差異化更新。

在再灌注治療方面，指南推薦經導管介入治療（CDT）的適應證為：高危急性肺栓塞患者存在溶栓治療禁忌證或系統性溶栓失敗（即在溶栓治療2~4 h后或完成局部溶栓后血流動力學無改善）；中高危急性肺栓塞患者在初始抗凝治療24~48 h未見改善或出現臨床惡化者。對于已明確具有CDT適應證的急性肺栓塞患者，若患者已入住具備CDT能力的中心，應在60 min內啟動CDT；若患者需轉診至具備CDT能力的中心，則應在最多90 min內啟動CDT。指南詳細描述了經導管溶栓、超聲輔助溶栓及經導管機械取栓3種CDT技術路徑、建議步驟和循證證據，并對不同技術在降低血栓負荷、改善右心功能和出血風險控制方面的特點進行了區分。尤為重要的是，指南強調CDT應在肺栓塞快速響應（PERT）團隊框架下盡早實施，并依托具備相應經驗和條件的中心開展，以實現風險—獲益的最優平衡。

圖1. 指南更新急性肺栓塞CDT策略

此外，指南對慢性血栓栓塞性肺高血壓、妊娠期及腫瘤相關肺栓塞等特殊情境的診治要點亦做出更新，建議增加對肺栓塞患者出院后的定期隨訪，推薦采用綜合肺栓塞管理模式，以便及時識別復發風險、危險因素和并發癥；強調對于急性肺栓塞規范抗凝治療3個月后仍有癥狀的患者，需考慮慢性血栓栓塞性肺疾病或慢性血栓栓塞性肺高血壓，并推薦轉診至肺高血壓專病中心。

總體而言，《急性肺栓塞診斷和治療指南（2025）》基于國內外有關急性肺栓塞的最新研究證據，結合我國臨床實踐，對2015版專家共識進行更新，增強科學性和專業性，強調多學科協作和循證醫學證據的應用。旨在進一步提升我國臨床醫師對急性肺栓塞的全面理解，推動我國急性肺栓塞整體診治準確性和診療效果的提升，加強醫師對急性肺栓塞全病程的管理，從而改善患者生活質量，降低病死率。指南在《中華心血管病雜志》上線后在領域內引起廣泛關注，全文下載閱讀量超過15.7萬次。

2. 《疑似急性肺栓塞CTPA檢查和報告專家共識》

2025年6月歐洲心臟病學會（ESC）相關工作組聯合多學會制定的《疑似急性肺栓塞CTPA檢查和報告專家共識》，系統規范了從掃描技術參數到結構化報告要素的全過程，推動影像診斷的結構化、可比性與可解釋性，并為AI影像模型訓練與臨床轉化提供標準化數據基礎2。

貳

抗凝策略更新：從“是否延長”到“減量維持”的循證證據

1. 高復發風險VTE：減量DOAC延長治療能否兼顧療效與安全性？

對于復發風險高的靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）患者，若需長期使用直接口服抗凝劑治療，最佳劑量尚不明確。由法國47家醫院開展的多中心非劣效性隨機研究，RENOVE研究，共納入2768例已接受6至24月不間斷標準劑量抗凝治療的急性癥狀性VTE患者，中位隨訪37.1月。結果顯示，減量組（阿哌沙班2.5 mg bid或利伐沙班10 mg qd）在隨訪期內復發性VTE風險與標準劑量組（阿哌沙班5 mg bid或利伐沙班20 mg qd）相近（HR 1.32 [95% CI 0.67–2.60]，p=0.23）。在安全性方面，減量組大出血或臨床相關非大出血的發生率顯著低于標準劑量組（調整后HR 0.61 [95% CI 0.48–0.79]）。RENOVE研究首次證明需要延長抗凝治療的患者中，減量方案在預防血栓復發方面不劣于標準劑量，同時出血風險更低3。RENOVE研究為需要延長抗凝治療的VTE患者提供了強有力的循證證據，找到了療效與安全性的更佳平衡點，證實了“減量不減效”在長期管理中的可行性。

圖2. RENOVE研究：減量DOAC與標準劑量DOAC延長治療的復發與出血結局比較

2. 腫瘤相關VTE：減量阿哌沙班的延長治療是否可行？

活動性腫瘤和VTE患者需要長期抗凝治療，但減量口服抗凝藥物劑量是否可有效預防復發血栓栓塞事件和減少出血尚不明確。法國進行了一項隨機、雙盲、非劣勢性臨床試驗，納入1766例活動性腫瘤合并近端DVT或肺栓塞患者，且已抗凝治療至少6月，且將患者隨機分至減量阿哌沙班組（2.5mg bid）和標準劑量阿哌沙班組（5.0mg bid），繼續抗凝12月。結果顯示，減量阿哌沙班組復發性VTE發生率為2.1%，顯著低于標準劑量組（2.8%，P = 0.001）；與此同時，減量組臨床相關出血發生率也顯著低于標準劑量組（12.1% vs 15.6%，P = 0.03）。結果提示，在預防活動性腫瘤患者VTE復發方面，減量阿哌沙班延長抗凝與標準劑量阿哌沙班療效相當，且臨床相關出血發生率更低4。該研究首次為活動性腫瘤合并VTE患者的長期抗凝管理提供了減量阿哌沙班方案的循證支持，證實其在有效預防復發的同時，能進一步降低出血風險。

圖3. 減量阿哌沙班延長抗凝與標準劑量阿哌沙班療效相當，且臨床相關出血發生率更低

叁

診斷與預后評估：多指標融合與簡化路徑并行

1. 多標志物模型外部驗證：eStiMaTe優于傳統ESC分層的短期風險判別能力

急性肺栓塞風險分層對患者的治療策略和預后評估至關重要。ESC分層以少量變量構建，雖然便于臨床應用，但在血流動力學穩定人群的短期風險精細分層上仍有限。既往PROTECT研究開發了一個多重標志物計算器（eStiMaTe），其包含sPESI、BNP水平、肌鈣蛋白水平、合并DVT等變量。2025年David Jiménez等利用大型急性肺栓塞注冊登記研究（RIETE）隊列，對這一多重標志物計算器進行外部驗證。結果發現，在60042例血流動力學穩定的肺栓塞患者隊列中，16648名有右心室功能/大小和肌鈣蛋白數據的患者eStiMaTe預測患者短期預后的C統計量相較于ESC模型均顯著改善（0.79 vs 0.56；0.78 vs. 0.66，0.79 vs 0.66，P < 0.001）。研究驗證了包含sPESI、BNP、肌鈣蛋白等多指標的eStiMaTe計算器預測短期預后的能力顯著優于傳統的ESC分層5。eStiMaTe模型的外部驗證成功表明，整合多生物標志物和臨床變量的風險評估工具，相較于傳統ESC分層，能更精準地識別高危患者，有助于實現更個體化的治療決策。

圖4. 多標志物預測模型提升急性肺栓塞短期風險評估能力

2.“單一問題”驅動的 D-二聚體閾值策略：在保證安全性同時減少 CTPA 使用

現有肺栓塞診斷策略復雜、臨床依從性低，胸部影像學檢查過度使用，既往肺栓塞診斷策略提出對于肺栓塞診斷可能性低的患者可以將D-二聚體閾值提高至1000 ng/mL，但臨床實踐中該策略的應用有限。法國13家醫院急診科開展了一項前瞻性單臂干預研究，納入1221例疑似肺栓塞患者，以“肺栓塞是否為最可能診斷”劃分D-二聚體閾值（非最可能者為1000 ng/mL，其余用年齡調整閾值，＜50歲為500 ng/ml，≥50歲為年齡 × 10 ng/mL），評估患者3個月肺栓塞診斷失敗率及影像學使用率。結果發現，該“單一問題”驅動的 D-二聚體閾值（MODS）策略診斷失敗率0.00%（95% CI 0.00-0.34），低于1.85%安全閾值，胸部影像學檢查率31.6%，較傳統固定閾值（500 ng/mL）策略減少18.5%的胸部CT檢查率6。MODS策略通過臨床問題驅動的差異化D-二聚體閾值，簡化了肺栓塞可能性評估流程，在保證診斷安全性的前提下大幅降低了CTPA的檢查使用率，為優化急診肺栓塞診斷流程提供了實用方案。

肆

介入治療新技術：中高危肺栓塞的循證版圖持續擴展

1. STORM-PE研究：機械取栓聯合抗凝，顯著改善右心功能

現有指南雖推薦中危肺栓塞合并右心功能不全患者采用抗凝治療，但近年來，越來越多證據顯示，機械取栓等介入治療聯合抗凝可更快降低右心室/左心室內徑（RV/LV）比值，有助于防止血流動力學失代償。一項國際隨機對照研究比較了計算機輔助真空取栓（CAVT）聯合抗凝治療與單純抗凝治療的療效與安全性。研究共納入100例中高危急性肺栓塞患者，隨機分為2組。結果發現，CAVT組48h時的RV/LV值下降幅度顯著大于單純抗凝組（0.52 vs 0.24，P < 0.001）,且RV/LV比值下降超過0.2的比例更高（78.3% vs 51.9%，P=0.011）。CAVT組下腔靜脈反流率、肺動脈阻塞指數和Miller評分的下降幅度，以及RV/LV比值≤1.0的患者比例均顯著高于單純抗凝組。且兩組在臨床惡化需救治、肺栓塞相關死亡、癥狀性復發及重大出血等安全性方面沒有顯著差異7。STORM-PE研究為中高危急性肺栓塞患者應用CAVT聯合抗凝治療提供了直接證據，顯示聯合治療比單獨抗凝可以更顯著的改善右心功能不全，且安全性良好。

2. PEERLESS研究：大口徑機械取栓臨床結局優于經導管溶栓

為了證實不同介入方法的有效性和安全性，由多中心聯合開展的一項前瞻性、隨機對照研究，即PEERLESS研究，來對比大口徑機械血栓切除術(LBMT) 與經導管溶栓(CDT) 在治療中危肺栓塞效果的臨床研究。研究共招募了550例中危急性肺栓塞患者，并按1:1比例隨機分為LBMT和CDT治療2組。結果發現，與CDT相比，LBMT組的臨床惡化和/或搶救發生率明顯更少（1.8% vs 5.4%；P=0.04），術后ICU入院率（41.6% vs 98.6%）和ICU住院超過24小時比例（19.3% vs 64.5%）均明顯更低。兩組在死亡率、顱內出血或重大出血方面，以及次要終點方面也無顯著差異。24小時訪視時，呼吸頻率較低，且較低比例的中重度mMRC呼吸困難評分、較少的NYHA Ⅲ-Ⅳ級比例，以及較低的右心室功能障礙發生率等均提示24小時LBMT組癥狀和心功能恢復較快。此外，雖然30天死亡率相似，但LBMT患者總住院天數更短（4.5±2.8 vs 5.3±3.9天；P=0.002），且全因再入院率更低（3.2% vs 7.9%；P=0.03）。總體而言，LBMT在主要終點事件上不劣于經導管溶栓(CDT)，并且在臨床惡化和/或升級至緊急救助指標和術后ICU時間指標上，具有顯著性優勢（P<0.05）8。作為首個頭對頭比較LBMT和CDT兩種主流介入策略在中危肺栓塞患者中的療效和安全性的隨機對照研究，PEERLESS研究奠定了LBMT在治療中危急性肺栓塞方面的更為高效的地位。

STORM-PE和PEERLESS兩項隨機對照研究也為中高危急性肺栓塞的介入治療提供了更高等級的直接證據，推動該領域從以觀察性研究為主逐步進入可對照驗證階段。

3. 國內臨床實踐亮點：PERT團隊與經皮取栓術的規范化落地

對于高危和中高危急性肺栓塞患者，經皮肺動脈取栓治療是指南推薦的重要治療手段，能立即減少肺動脈內血栓負荷，降低肺動脈壓力，迅速穩定患者生命體征和病情，尤其適合出血風險高，存在溶栓相對禁忌的患者。對于合并肌鈣蛋白增高的急性PE患者，要同時關注是否合并冠脈狹窄，以及術前術后患者心電圖變化。廣東省人民醫院，廣東省心血管病研究所，PERT團隊完成急性中高危肺栓塞患者的示意圖，同時說明患者基本病情、危險分層關鍵指標、治療效果、冠脈情況及心電圖變化。

圖5. 廣東省人民醫院PERT團隊急性肺栓塞患者經皮肺動脈取栓治療示意圖

此外，2025年斯坦福大學趙芮可團隊報道的“Milli-Spinner”微旋轉血栓切除術，提出了與傳統吸引/切割完全不同的取栓機制：通過旋轉產生的壓縮和剪切力來改變血栓的微觀結構，使血栓的纖維蛋白網絡致密化并釋放紅細胞，顯著減少血栓體積，從而實現血栓“去體積化”完整移除9。該研究從機制層面顛覆了傳統吸引或切割模式，為未來取栓裝置的研發開辟了生物物理機制的新賽道。

伍

多組學研究揭示 VTE 復發風險的分子決定因素

盡管臨床風險評分能提供一定指導，但 VTE 患者復發風險的個體差異仍有大量未知領域。2025 年的一項大規模基因組學研究，通過對8個隊列共6355例患者（含1775例復發）進行全基因組關聯分析（GWAS）， 共識別出28個與VTE復發相關的分子標記，包括1個新基因座（GPR149/MME）、2個已知VTE風險基因（KNG1、FGG）及7種蛋白質（如凝血因子XI、VIII、von Willebrand因子、GOLM2等）；亞組分析顯示SLC4A1基因變異在PE患者中顯著增加復發風險（HR=3.13），但在DVT患者中無影響10。研究為VTE復發病因提供了基因層面的生物學解釋，更為未來開發基于遺傳風險評分的個體化抗凝時長決策提供了潛在工具。

陸

總結與展望

2025年，肺栓塞研究呈現出從“統一流程”向“風險分層與精準管理”的加速轉型。流行病學證據提示疾病負擔仍在演變，指南與共識不斷細化臨床路徑，抗凝和介入策略更加個體化，遺傳學研究則為下一階段精準醫學奠定基礎。

展望未來，未來肺栓塞管理將更加依賴多維度風險評估、標準化影像體系和跨學科協作模式，而 2025 年的證據更新為這一轉型提供了關鍵支撐。

參考文獻：

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10. Munsch G, Thibord F, Bezerra OC, Brody JA, van Hylckama Vlieg A, Gourhant L, Chen MH, Samaria F, Germain M, Caro I, et al. Molecular determinants of thrombosis recurrence risk across venous thromboembolism subtypes. Blood. 2025;146:2357–2369. doi: 10.1182/blood.2024027879

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