從“守門人”到“同行者”：德潤慢性病門診的區域協同與藥學服務實踐新貌

*僅供醫學專業人士閱讀參考

德潤慢性病門診主動融入區域醫療協同網絡，精準建設特色專科，藥學服務主動轉型，走出了一條創新發展之路，為基層醫療提升服務能力提供了寶貴經驗。

面對人口老齡化與慢性病疾病負擔日益加重的時代挑戰，基層醫療機構如何突破資源局限，提升服務能力，成為守護居民健康的堅實堡壘？這不僅需要機構內部的創新與深耕，更依賴于區域醫療協同網絡的高效編織與深度融合。德潤慢性病門診以老年心腦血管疾病管理為核心，走出了一條主動融入醫聯體、精準建設特色專科的協同發展之路。為此，“醫學界”特邀吉林市德潤慢性病門診有限公司王新主任和梁毅主任，一同深入探討德潤慢性病門診在區域協同發展、特色專科建設方面的實踐經驗，以及藥劑科在醫療服務中的轉型與協作之道，揭開這家基層醫療機構在提升醫療服務質量背后的故事。

王新主任：扎根基層，織密區域健康網絡，德潤慢性病門診的協同發展之路

在區域醫療協同發展的時代浪潮下，基層醫療機構如何找準定位、實現與周邊醫療機構的資源共享與優勢互補，同時打造具有自身特色的專科，是提升整體醫療服務水平、滿足群眾健康需求的關鍵。王新主任介紹，德潤慢性病門診的服務對象主要是患有高血壓、冠心病等慢性病的老年群體。這些疾病的管理是“持久戰”，單靠一家機構的力量難以持續有效進行。因此，主動嵌入由政府主導構建的區域醫療協作網絡，是實現患者受益最大化、提升服務能力的必然選擇。

主動融入：構建多層次區域醫療協同機制

吉林市構建了以六家大型綜合醫院為核心的網格化醫聯體，德潤門診積極與核心醫院建立穩定的對口幫扶關系。一方面，上級醫院定期派出心血管等領域專家到門診坐診、帶教查房，將三甲醫院的診療規范與技術直接“搬”到居民家門口。另一方面，門診選派骨干醫師到上級醫院進修，實現了“專家下沉”與“人員上送”的雙向良性流動，有效提升了基層診療的規范化水平。

慢性病精準管理依賴于必要的檢查評估。面對自身設備有限的現實，門診通過接入市級遠程醫療協作網，創新服務模式。當患者需要復雜的心臟彩超或影像學診斷時，基層完成檢查后，數據可上傳至平臺，由合作醫院的專家進行遠程閱片與診斷。這種“基層檢查、上級診斷”的模式，既保證了醫療質量，又免去了患者奔波之苦，是檢查資源區域共享與結果互認的成功實踐。暢通高效的雙向轉診是區域協同的核心環節。王新主任表示，門診與醫聯體內上級醫院簽訂了明確的轉診協議，設立一站式轉診窗口。對于病情急性加重（如急性心梗）的患者，可通過綠色通道獲得優先接診與住院。反之，當患者在上級醫院完成急性期治療、病情穩定后，則被轉回門診，由基層團隊接手后續的用藥調整、康復指導和長期隨訪。這形成了“急性期治療在醫院、穩定期康復在社區”的完整服務閉環，確保了患者在整個疾病周期內獲得連續、無縫的照護。

然而，在推動區域醫療服務一體化過程中，也面臨著一些挑戰。不同醫療機構信息系統未完全統一，導致患者轉診后信息獲取不及時完整，影響后續管理。對此，吉林市衛健委已明確提出實現醫共體內信息互聯互通的解決方案。同時，用藥銜接問題也較為突出，基層醫療機構部分新特藥或特定廠牌藥品配備不全。門診通過主動與醫聯體牽頭醫院藥劑科溝通，爭取在政策允許范圍內實現慢性病用藥目錄的協同和銜接。

專科建設：立足需求，精準定位

在國家推動臨床專科能力建設的浪潮中，基層醫療機構必須明確自身在區域醫療版圖中的獨特價值。德潤慢性病門診基于多重戰略考量，將老年心腦血管疾病及相關慢病的綜合防治與管理作為核心特色專科進行建設。

首先，地域疾病譜和群眾健康需求是最根本的因素。王新主任三十余年的臨床實踐深刻體會到，隨著人口老齡化加劇，以高血壓、冠心病為代表的慢性病已成為影響本地老年群體健康的主要威脅。大量處于穩定期、康復期的患者以及高危人群，其長期的用藥指導、風險控制與健康管理需求存在巨大缺口。門診扎根社區，直面居民，將專科方向錨定于此，正是對群眾最真實、最迫切健康需求的直接響應。

其次，在吉林市網格化醫聯體框架下，德潤慢性病門診清醒地認識到自身定位：不是與上級醫院競爭，而是功能互補。上級醫院是攻克疑難重癥的“專科戰艦”，門診則定位于成為百姓身邊的“健康守航船”。因此，專科建設聚焦于“慢性病的長期規范化管理”和“老年共病的協調管理”兩大核心能力，旨在承 接上級醫院下轉的康復期患者，做好居民全生命周期的健康管家，這正契合了分級診療與基層醫防融合的政策導向。最后，特色專科建設不僅關注“已病”，更強調“未病”防治。門診大力開展高血壓、高血糖、高血脂的“三高共管”，從源頭上防控心腦血管疾病。通過提供長處方服務、定期健康監測與生活方式干預，門診致力于讓居民“少生病、控制好、生活好”，切實將“以人民健康為中心”的號召轉化為基層實踐。

在階段性成果方面，王新主任介紹，目前門診已建立起一套以個性化健康檔案為基礎，集定期隨訪、用藥指導、生活方式干預與指標監測于一體的慢病管理流程。該模式贏得了患者的廣泛信任，管理的穩定期患者數量持續增長，居民復診率與隨訪依從性顯著提高。同時，通過有計劃地選派骨干參加針對性培訓與進修，團隊在老年心腦血管疾病用藥、康復及綜合評估方面的專業能力得到整體提升。

應對挑戰：多措并舉，推動發展

王新主任坦言，在打造特色專科的過程中，德潤慢性病門診也遇到了諸多困難。人才與技術相對薄弱是基層機構普遍面臨的問題。門診一方面依托醫共體，邀請上級醫院專家坐診、查房和授課，建立師帶徒機制；另一方面鼓勵骨干參加專科專項培訓，引入AI輔助診療系統，提升基層醫生對高危患者的識別能力。

患者用藥的銜接與可及性也是一個難題。上級醫院處方的一些新特藥和特定廠牌藥物，如原研阿司匹林腸溶片，硝苯地平控釋片等，在基層藥房有時無法配備，患者轉向社區后，可能面臨換藥或斷藥的窘境。門診藥房負責人定期與醫共體牽頭醫院藥劑科溝通，根據下轉患者需求優化藥品目錄。醫生在接診時仔細評估患者情況，確保治療的安全與連貫。此外，居民傳統就醫觀念的慣性也給門診發展帶來挑戰。很多居民尤其是老年患者認為大醫院才靠譜，寧愿耗時耗力去大醫院排隊。要改變這種觀念，門診通過提供優質的醫療服務，讓患者切實體驗到在社區就醫的便捷和效果，逐步贏得了居民的信任。

梁毅主任：從被動發藥到主動管理的藥學服務轉型

藥劑科作為醫療機構中不可或缺的部門，其角色的轉變與職能的拓展在優化患者治療方案、慢病管理以及急救藥品供應等方面發揮著至關重要的作用。梁毅主任介紹，在醫聯體框架下，藥劑科正突破傳統壁壘，與臨床科室形成緊密的協作閉環。這種協作并非簡單的“發藥-執行”關系，而是貫穿于診療全過程的深度協同。

深度協同：構建“醫藥同行”的臨床決策新模式

處方前置審核：從“事后糾錯”到“事前護航”。在德潤慢性病門診的實踐中，藥師在臨床處方環節即介入，與醫生形成專業互補。臨床醫生側重疾病診斷與病理生理，藥師則從藥代動力學、藥物相互作用、患者肝腎功能等藥學專業角度提供審方建議。例如，面對一位需聯合使用降壓、降糖、抗血小板藥物的老年共病患者，藥師會重點評估潛在的相互作用風險及藥物對老年生理特點的適宜性。這種將風險防范“關口前移”的模式，極大提升了處方安全性與合理性。

聯合門診與全程化藥學監護。為打破科室壁壘，藥劑科主動融入臨床團隊，開設“心血管內科+藥學門診”“全科醫學+藥師咨詢”等聯合門診模式。患者掛一次號，即可同時獲得專科醫生的診療與藥師的深度藥學服務，包括用藥重整、療效評估與不良反應監測。依托信息化平臺，藥師的服務從院內延伸至院外，通過電話、線上平臺對重點患者進行定期隨訪，收集用藥反饋并與臨床醫生共享信息，共同決策，實現了對慢病患者診前、診中、診后的全程化、連續性藥學監護。

統一目錄保障治療連續性。針對醫聯體內轉診患者面臨的“基層無藥可用、被迫換藥”的痛點，梁毅主任指出，未來將通過醫共體內“統一用藥目錄、統一采購配送、統一藥品儲備調用”的機制加以解決。此舉將確保患者從上級醫院轉至基層后，治療方案（尤其是原研藥、特定廠牌藥物）的連續性和穩定性，減少患者奔波，真正實現分級診療的順暢銜接。

硬件升級：以科技賦能服務流程再造

醫院硬件設施的改善，如新建藥房和引進自動化發藥設備，對藥品管理和服務效率提升產生了顯著影響。服務流程實現了再造，患者體驗得到優化。過去“人等藥”的模式轉變為“藥等人”，患者繳費后，信息同步至藥房，系統與藥師可提前備藥，顯著縮短了患者等候時間。標準化分區的新藥房為不同溫濕度要求的藥品提供了可靠儲存保障。自動化設備與信息系統的結合，成為提升調劑準確率、防范調配差錯的有力工具。對于特殊管理藥品，電子化處方系統也使管理更加規范、可追溯。

直面挑戰：破解人才、系統與協同難題

盡管轉型方向明確，但基層藥劑科面臨的挑戰依然嚴峻。首先，與大型醫院相比，基層醫療機構普遍面臨“招人難、留人難”的問題。有限的團隊規模需要承擔日益增加的職責——從保障供應到審方、用藥教育、參與慢病管理。推動現有團隊從“操作型”向“知識服務型”快速轉型，是當前的核心壓力。其次，硬件上馬后，“軟件”的磨合往往滯后。新的藥學系統可能與醫聯體內上下級機構的信息系統標準不統一、接口不通暢，形成信息孤島，阻礙了高效的區域藥品協同保障與患者信息流轉。

對此，梁毅主任采取針對性策略：對內，建立常態化學習與考核制度，鼓勵藥師參與繼續教育，重點提升慢病管理、溝通技巧、處方點評等實用技能；對外，緊密依托醫聯體上級醫院資源，快速提升團隊專業能力，并逐步推進慢性病常用藥品目錄的趨同化。

聚焦患者：破解基層慢病用藥管理困境

梁毅主任還深入剖析了基層慢病患者用藥的常見問題及藥劑科的應對之策。許多患者，特別是老年人，對用藥方案“知其然不知其所以然”，不理解藥物作用機理和正確服用方法（如誤將硝苯地平控釋片掰開服用）。對副作用的恐懼常導致自行停藥。同時，漏服、錯服、多服現象普遍，而多種藥物聯用更增加了相互作用風險。此外，上下級醫療機構用藥目錄不統一，導致轉診患者治療連續性中斷，是系統性的挑戰。

針對這些問題，藥劑科實施多層次干預：首先，強化用藥交代，對于冠心病、高血壓、糖尿病患者常用的原研阿司匹林腸溶片、硝苯地平控釋片、阿卡波糖片等藥物，我們藥師不再是“一天幾次”的簡單告知，而用患者能聽懂的語言解釋為何吃、怎么吃、可能有何不良反應及如何處理，進行“手把手”教學。其次，提供用藥重整服務，像整理家庭賬本一樣，幫助多藥共用的老年患者梳理藥單，在保障核心治療的前提下簡化方案。再次，創新用藥提醒，推廣使用分格藥盒，并將服藥與刷牙、早餐等日常習慣綁定，建立“用藥生活靶點”。最后，延伸隨訪與智慧工具，建立用藥隨訪檔案，通過電話、微信定期回訪；推薦患者使用用藥管理APP，提供個體化用藥指導視頻，使健康教育更直觀。

跨科室協作：從觀念轉變到模式創新

在社區慢性病管理中，藥劑科與其他科室的協作至關重要。藥師成為臨床團隊的固定成員，從藥學角度評估多種藥物聯用的風險，提供優化建議，實現醫藥同行。然而，長期的觀念慣性使得部分臨床同事和患者對藥師介入臨床決策的權威性和必要性存疑。對此，藥劑科堅持以病例說話，積極參與臨床查房和疑難病例討論，用扎實的藥學知識提出精準建議，逐步建立起信任。

最后，在談及AI系統的應用時，梁毅主任肯定了AI在提供藥品基礎知識、查詢相互作用及禁忌證方面的積極作用。然而，她強調AI目前多為“固定模式”，無法替代基于具體患者復雜情況的個性化判斷。例如，對于合并多種慢病的老年患者，需結合其飲食習慣、生活習慣、具體反應，并與臨床醫生緊密溝通后，才能給出最適宜的用藥指導。因此，在實踐中，藥師需“依靠AI，但不依賴AI”，將AI工具與臨床實踐經驗緊密結合。

小結

德潤慢性病門診的實踐清晰表明：基層醫療機構的未來，在于主動定位、深度協同與專業精進。醫院不再是被動的資源接收末端，而是區域健康網絡中承上啟下、不可或缺的活性節點；藥學服務也不再局限于窗口后的藥品調配，而是貫穿診療全程、關乎治療安全與效果的專業支撐。盡管前路仍有諸多挑戰，但以患者健康結局為中心，通過機制創新、技術賦能與持續的團隊建設，基層醫療正煥發出前所未有的活力與價值。

專家簡介

王新主任

• 副主任醫師，原三甲醫院老年病科主任
  

• 吉林市醫學會老年學分會 委員
  

• 吉林市醫學會心血管病分會 委員
  

• 1991年畢業于長春高等醫學專科學校醫學系，畢業后從事臨床老年病內科工作30余年。在從事基礎醫療的同時側重研究社區高血壓的發病及干預并發表國家級學術論文數篇。擅長專業高血壓、冠心病，老年病的診斷及治療。

專家簡介

梁毅主任

• 原吉林醫藥學院附屬醫院，藥劑科主任，主任藥師
  

• 吉林市健康教育巡講科普專家
  

• 吉林省藥學會臨床藥學委員
  

• 吉林省藥學會藥物信息專業委員會委員
  

• 吉林省藥學專業委員會委員
  

• 吉林市靜脈用藥醫療質量調配中心副主任
  

• 吉林市藥政專家庫委員
  

• 吉林省藥學服務專業委員會常委

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”

醫學界心血管領域交流群正式開放！

加入我們吧！