「成功案例」何帆律師團隊代理“等待期內(nèi)就診、期后確診”拒賠案

近日，何帆律師團隊成功處理了一起重大疾病保險合同糾紛的索賠，本案的典型之處在于，被保險人在保險合同約定的180天等待期內(nèi)因為身體不舒服住院檢查，醫(yī)生雖然已經(jīng)初步考慮是惡性腫瘤，但是正式的病理確診報告出來的時間是在等待期之外。保險公司機械地套用合同條款，以疾病發(fā)生在等待期內(nèi)為由僅退還保費、拒絕承擔(dān)保險金給付責(zé)任。

何帆律師團隊精準把握等待期條款的法律性質(zhì)，以及疾病確診的認定標準，通過訴訟施加壓力，最后在法院主持之下，促成保險公司同意支付98，000元保險理賠款，用調(diào)解的方式高效解決了糾紛，最大程度維護了當(dāng)事人的合法權(quán)益。

案情介紹

2024年11月，福建當(dāng)事人L先生（原告）作為投保人和被保險人，向中X人壽保險股份有限公司南平中心支公司（被告）投保了「XX無憂2024（成人版）重大疾病保險」，另外「附加被保險人豁免2024特定疾病保險。

2025年5月（等待期內(nèi)），L先生因為身體不舒服去醫(yī)院檢查，入院記錄顯示醫(yī)生已經(jīng)初步考慮是惡性腫瘤，經(jīng)過一系列檢查，直到等待期（180天）結(jié)束后的第3天，也就是2025年6月初，L先生才通過病理檢查被正式確診為保險合同約定的重大疾病（惡性腫瘤），隨后L先生就向保險公司申請理賠。

保險公司拒賠理由

被告保險公司的主要抗辯意見是，按照涉案保險合同條款的約定，從合同生效那天開始算，180天以內(nèi)（也就是等待期），被保險人如果不是因為意外傷害的原因，經(jīng)過醫(yī)院確診是第一次應(yīng)屬于合同里約定的重大疾病，那保險公司只能按照合同定的標準退回保單的現(xiàn)金價值，隨后保險合同終止。

本案中，被保險人在等待期內(nèi)已入院并被“初步考慮”惡性腫瘤，應(yīng)視為保險事故發(fā)生在等待期內(nèi)，故其僅退費的處理符合合同約定。

何帆律師團隊部分代理觀點

接受委托后，何帆律師團隊對案件材料做了深入研究，認為保險公司的拒賠理由并不合理，提出了以下核心法律觀點：

1.涉案“等待期免責(zé)條款”未經(jīng)有效提示說明，依法不產(chǎn)生效力。

根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！?/p>

與此同時《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋(二)(2020修正)》第九條進一步明確：“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責(zé)任的條款’?！?/p>

本案中，合同里「180日內(nèi)確診重大疾病僅退還現(xiàn)金價值」這個約定，實際上是在免除保險公司在等待期內(nèi)承擔(dān)約定保險金給付責(zé)任的條款，屬于典型的“免除保險人責(zé)任的格式條款。保險公司負有法定的提示和明確說明義務(wù)，因保險公司未盡到該義務(wù)，該條款對L先生不產(chǎn)生法律約束力

2.重大疾病的確診得以有明確診斷意義的病理報告等客觀醫(yī)學(xué)文件為準，等待期內(nèi)的初步考慮可不構(gòu)成合同約定的“確診。

保險合同約定的保險責(zé)任觸發(fā)條件是“確診初次發(fā)生”合同約定的重大疾病。在醫(yī)學(xué)診斷的時候，初步考慮或者疑似算是臨床診斷過程里的傾向性意見，不是最終的結(jié)論，惡性腫瘤的確診，尤其是作為保險理賠的依據(jù)，必須以病理學(xué)檢查報告（活檢）等具有確診意義的醫(yī)學(xué)文件為準。

L先生在等待期內(nèi)做的檢查，就只是疾病發(fā)現(xiàn)和診斷的過程，他拿到明確病理診斷結(jié)果的那個時間點（等待期后第3天）才應(yīng)該被認定成保險法意義上的確診時間。保險公司把等待期內(nèi)的就診行為直接就當(dāng)成是確診，并以此拒賠，這屬于對合同條款的片面理解和不恰當(dāng)應(yīng)用，沒有事實和醫(yī)學(xué)依據(jù)。

案件結(jié)果

法院在開庭審理后，組織雙方進行調(diào)解。何帆律師團隊基于上述扎實的法律分析和類案裁判觀點，向法庭充分闡述了保險公司拒賠的不合理之處及應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任的法律依據(jù)。在事實與法律面前，被告保險公司最終同意調(diào)解方案。

一、被告中X人壽保險股份有限公司南平中心支公司承諾于2026年1月16日前一次性向原告L先生支付保險理賠款人民幣98，000元；

二、案件受理費由原告自愿負擔(dān)一部分

結(jié)語

本案是一起典型的涉及重大疾病保險“等待期”條款爭議的案件。很多保險公司利用格式條款，將等待期內(nèi)的相關(guān)癥狀、體征甚至醫(yī)療行為籠統(tǒng)地與“確診”掛鉤，從而規(guī)避理賠責(zé)任。