住院患者血壓升高別盲目干預(yù)！10條分層管理建議一文掌握

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住院患者血壓升高臨床常見(jiàn)，可表現(xiàn)為無(wú)癥狀，也可伴有新發(fā)/惡化的靶器官損傷，后者被稱(chēng)為高血壓急癥。高血壓急癥涉及急性靶器官損傷，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下迅速治療。然而，對(duì)于住院患者無(wú)癥狀血壓升高，啟動(dòng)或強(qiáng)化降壓藥物的風(fēng)險(xiǎn)獲益比尚不清楚。Hypertension發(fā)表的《AHA科學(xué)聲明：急癥環(huán)境中血壓升高的管理》根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)提出了十大實(shí)踐建議，并闡述了在處理住院患者血壓升高（無(wú)癥狀和高血壓急癥）方面的循證差距，以及未來(lái)的研究方向。

相關(guān)定義

圖1 急癥醫(yī)療環(huán)境中住院患者血壓升高相干術(shù)語(yǔ)

①高血壓急癥（SBP/DBP＞180/110-120 mmHg，伴有新發(fā)靶器官損傷或惡化的證據(jù)）；②住院患者無(wú)癥狀血壓顯著升高 （SBP/DBP＞180/110-120 mmHg，無(wú)新發(fā)靶器官損傷或惡化的證據(jù)）；③住院患者無(wú)癥狀血壓升高 （SBP/DBP≥130/80 mmHg，無(wú)新發(fā)靶器官損傷或惡化的證據(jù)）。

急癥治療中的血壓測(cè)量

當(dāng)前住院患者高血壓研究多基于電子健康記錄中的常規(guī)血壓值，但這些記錄常缺失關(guān)鍵變量（圖2），包括：設(shè)備類(lèi)型與校準(zhǔn)狀態(tài)、袖帶佩戴位置/尺寸、患者體位（仰臥/坐姿）、情境因素（焦慮/疼痛/睡眠中被喚醒測(cè)量）。

圖2 急癥治療中血壓升高因素

研究顯示急癥治療場(chǎng)景中血壓測(cè)量存在顯著差異，其原因包括患者體位不規(guī)范、手臂未支撐、袖帶位置偏離心臟水平、雙腿交叉、袖帶尺寸錯(cuò)誤。不同醫(yī)院科室的技術(shù)差異更添變數(shù)——重癥監(jiān)護(hù)室雖多采用動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)壓，但可能因移動(dòng)偽影或校準(zhǔn)誤差失真。值得注意的是，當(dāng)危重癥或外科患者血壓＞180/100 mmHg時(shí)，示波法設(shè)備可能較動(dòng)脈導(dǎo)管低估達(dá)50/30 mmHg；即便研究級(jí)水銀血壓計(jì)聽(tīng)診法亦存在顯著偏差。故高血壓急癥靜脈降壓治療時(shí)，優(yōu)先選擇動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)以精準(zhǔn)評(píng)估降壓水平。

對(duì)于無(wú)癥狀血壓升高，決策前采用標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量可最大限度地減少變異性并進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛?strong>特殊人群（孕婦、老年人、肥胖者、假性高血壓、心律失常、無(wú)脈綜合征、左室輔助裝置[LVAD]患者）需特別關(guān)注測(cè)量方法。需注意，圍手術(shù)期患者的血壓管理受多種因素影響，如疼痛、焦慮、麻醉和手術(shù)變量。

住院患者血壓升高管理

住院患者血壓升高管理包括采用正確的測(cè)量技術(shù)、評(píng)估血壓升高的嚴(yán)重程度、評(píng)估是否存在新發(fā)或惡化的靶器官損傷、處理導(dǎo)致血壓升高的潛在病因，以及審慎評(píng)估降壓治療的獲益風(fēng)險(xiǎn)比（圖3）。

圖3 急癥治療中血壓升高的急性管理方法

住院期間的“A-I-M”法（評(píng)估[assess]、識(shí)別[identify]、調(diào)整[modify]）適用于指導(dǎo)初始管理（圖4），而出院階段的“A-I-M”法（安排[arrange]、告知[inform]、監(jiān)測(cè)[monitor]）則適用于出院后及過(guò)渡期管理。

圖4 急癥治療和過(guò)渡期血壓管理的臨床路徑

1.高血壓急癥

識(shí)別高血壓急癥是住院血壓管理的關(guān)鍵步驟。在采用規(guī)范技術(shù)準(zhǔn)確測(cè)量血壓后，需評(píng)估血壓升高嚴(yán)重程度并確認(rèn)是否存在新發(fā)或惡化的靶器官損傷（高血壓急癥的核心特征）。記憶口訣 BARKH（腦、動(dòng)脈、視網(wǎng)膜、腎、心）可快速定位高危靶器官。

對(duì)顯著升高的血壓進(jìn)行綜合評(píng)估時(shí)，需包含詳細(xì)病史采集與體格檢查：病史重點(diǎn)包括慢性高血壓背景、當(dāng)前降壓藥物及依從性、既往門(mén)診血壓記錄；體格檢查需關(guān)注雙側(cè)脈搏、心肺聽(tīng)診及眼底檢查。進(jìn)一步診斷性檢查應(yīng)包括基礎(chǔ)代謝指標(biāo)、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、胸部X線、12導(dǎo)聯(lián)心電圖（含心率），以及容量狀態(tài)與直立性低血壓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

若血壓讀數(shù)經(jīng)復(fù)核確認(rèn)且存在新發(fā)/惡化的靶器官損傷證據(jù)，應(yīng)立即啟動(dòng)高血壓急癥治療。

2.住院患者無(wú)癥狀血壓升高

住院患者無(wú)癥狀血壓升高比高血壓急癥更常見(jiàn)，但其最佳管理策略仍不明確。盡管缺乏證據(jù)支持，臨床實(shí)踐中此類(lèi)情況常被過(guò)度干預(yù)。治療決策可能受歷史因素（如"高血壓危象"的警示標(biāo)簽）及醫(yī)療系統(tǒng)因素（如生命體征警報(bào)、自動(dòng)臨床決策提示、護(hù)理通知、特定閾值觸發(fā)的臨時(shí)降壓醫(yī)囑）影響。應(yīng)避免對(duì)無(wú)癥狀血壓升高開(kāi)具臨時(shí)降壓醫(yī)囑。

此外，部分收治科室要求急診患者在轉(zhuǎn)診前將血壓降至“可接受水平”，這種做法可能會(huì)強(qiáng)化無(wú)癥狀血壓升高的常規(guī)治療慣性，盡管缺乏獲益證據(jù)。

3.仔細(xì)評(píng)估血壓讀數(shù)并識(shí)別住院患者血壓升高的可逆性原因

住院患者無(wú)癥狀血壓升高的管理始于對(duì)血壓讀數(shù)的審慎評(píng)估及可逆誘因的識(shí)別。首要步驟是驗(yàn)證血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性，包括檢查血壓測(cè)量設(shè)備的工作狀態(tài)及校準(zhǔn)記錄。在條件允許時(shí)，應(yīng)規(guī)范復(fù)測(cè)（如使患者取坐位而非仰臥位）。

循證實(shí)踐支持系統(tǒng)排查可逆性誘因（圖2）：急性應(yīng)激、疼痛、焦慮、睡眠剝奪以及其他與急性疾病相關(guān)的因素均可能升高血壓。需詳細(xì)比對(duì)家庭與住院藥物清單，識(shí)別可能升壓的藥物（如過(guò)量靜脈輸液、非甾體抗炎藥、興奮劑、糖皮質(zhì)激素或可卡因等非法物質(zhì)）。同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)心率至關(guān)重要。

對(duì)已確診高血壓的患者，必須核查住院期間是否延續(xù)了家庭用藥方案。需警惕醫(yī)院用藥目錄限制可能導(dǎo)致家庭治療方案被不當(dāng)調(diào)整。

容量狀態(tài)評(píng)估亦不可忽視：液體復(fù)蘇、利尿治療等引起的容量波動(dòng)直接影響血壓及治療策略。此外，需注意，疼痛管理是在解讀血壓升高讀數(shù)時(shí)經(jīng)常被忽視的因素。最后，參考患者院外血壓記錄及慢性高血壓病史至關(guān)重要。住院和門(mén)診環(huán)境中持續(xù)的血壓升高可能提示需在住院期間啟動(dòng)或強(qiáng)化口服降壓治療。

（1）住院患者無(wú)癥狀血壓升高的治療結(jié)局

目前尚無(wú)關(guān)于住院患者無(wú)癥狀血壓升高治療的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。然而，多項(xiàng)觀察性研究表明，在急性醫(yī)療環(huán)境中對(duì)住院患者無(wú)癥狀血壓升高進(jìn)行藥物治療（尤其靜脈給藥）存在風(fēng)險(xiǎn)。

Anderson等人的目標(biāo)試驗(yàn)?zāi)M研究納入≥65歲非心臟原因住院患者，發(fā)現(xiàn)在入院48小時(shí)內(nèi)接受≥1劑靜脈或新增降壓藥（定義為強(qiáng)化治療組）的患者，主要復(fù)合終點(diǎn)事件（死亡、急性腎損傷、卒中、肌鈣蛋白/BNP升高、ICU轉(zhuǎn)入）發(fā)生率顯著更高（8.7% vs 6.9%；校正比值比1.28，95%CI 1.18–1.39），低血壓事件風(fēng)險(xiǎn)增加22%。

Rastogi等人的研究進(jìn)一步擴(kuò)展至年輕人群，發(fā)現(xiàn)接受靜脈或新增口服降壓藥治療者（其中26%含靜脈用藥）復(fù)合心腎事件（急性腎損傷/心梗/卒中）發(fā)生率高達(dá)11%，顯著高于未治療組（8.2%）。Ghazi等人對(duì)22000例住院患者的分析更揭示：靜脈降壓治療使平均動(dòng)脈壓驟降≥30%的風(fēng)險(xiǎn)增加40%，心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)上升60%。

Mohandas等人發(fā)現(xiàn)接受臨時(shí)降壓治療（93%為靜脈給藥）的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)翻倍，急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)增加24%，且給藥后1小時(shí)內(nèi)收縮壓驟降＞25%的風(fēng)險(xiǎn)升高2倍。大型城市醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，32.6%接受臨時(shí)靜脈降壓治療的患者在6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)＞25%的血壓降幅，且這些藥物治療常被開(kāi)具應(yīng)用于血壓遠(yuǎn)低于180/100 mmHg的情況。

（2）證據(jù)是否支持住院患者無(wú)癥狀血壓升高接受治療？

盡管多數(shù)住院患者無(wú)癥狀血壓升高無(wú)需治療，但特定人群可能存在治療獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的情況。對(duì)于院外血壓長(zhǎng)期控制不佳且住院期間持續(xù)顯著升高（如收縮壓/舒張壓＞180/110-120 mmHg）的患者，住院期間啟動(dòng)或強(qiáng)化降壓治療符合最佳實(shí)踐原則。此外，血壓持續(xù)偏高或未達(dá)標(biāo)者、心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)或有既往病史患者，也可能適合調(diào)整治療方案。需注意：血壓對(duì)藥物變化的反應(yīng)常需數(shù)日至數(shù)周，短暫住院期不足以評(píng)估療效，必須安排嚴(yán)密門(mén)診隨訪。

住院原因亦影響治療決策：因心血管疾病住院的難治性高血壓患者，住院期是篩查繼發(fā)性病因的寶貴窗口；但非高血壓相關(guān)疾病住院者，急性期干預(yù)可能適得其反——此時(shí)患者生理狀態(tài)偏離基線，且治療重點(diǎn)應(yīng)為原發(fā)病。無(wú)癥狀血壓升高的治療目標(biāo)尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。若決定啟動(dòng)藥物治療，建議參考指南制定初始方案。

未來(lái)需進(jìn)一步明確無(wú)靶器官損害的血壓顯著升高患者能否從治療中獲益。在此之前，采取謹(jǐn)慎且以患者為中心的管理策略最為穩(wěn)妥。若決定啟動(dòng)降壓治療，參照指南制定急性期方案是合理選擇。

優(yōu)化醫(yī)療照護(hù)轉(zhuǎn)接

1.急診科就診后的處置

急診科接診患者后識(shí)別高血壓和適當(dāng)啟動(dòng)治療方面仍面臨多重障礙，包括急診血壓測(cè)量的可靠性存疑、與門(mén)診初級(jí)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)不足等。

優(yōu)化急診高血壓患者就診后管理需多維度干預(yù)：社區(qū)健康工作者參與、建立專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理路徑、實(shí)施轉(zhuǎn)診策略（包括創(chuàng)新醫(yī)療模式）對(duì)保障后續(xù)血壓管理至關(guān)重要。除臨床需求外，經(jīng)濟(jì)壓力、教育水平差異及地域醫(yī)療資源不均等因素更顯著影響患者，其中獲得持續(xù)性初級(jí)醫(yī)療的公平性問(wèn)題是核心矛盾。許多急診高血壓患者的根本困境并非需要新藥治療，而是缺乏可及、優(yōu)質(zhì)、經(jīng)濟(jì)的門(mén)診隨訪體系。

解決高血壓患者長(zhǎng)期管理的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。盡管多數(shù)降壓方案可采用低價(jià)仿制藥，但對(duì)部分患者仍構(gòu)成經(jīng)濟(jì)壓力。仿制藥替代計(jì)劃、藥企患者援助項(xiàng)目、社區(qū)健康行動(dòng)及初級(jí)醫(yī)療提供的成本效益優(yōu)化建議或可緩解此問(wèn)題。了解患者的經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人社會(huì)背景及醫(yī)保環(huán)境，是解決高血壓醫(yī)療差異的關(guān)鍵所在。

2.入院后的處理

對(duì)于住院期間出現(xiàn)高血壓（無(wú)論既往是否確診）的患者，出院管理需聚焦兩大關(guān)鍵環(huán)節(jié)：（1）審慎調(diào)整用藥方案并充分告知患者；（2）規(guī)劃后續(xù)醫(yī)療協(xié)同照護(hù)。現(xiàn)有證據(jù)支持維持入院前降壓方案，避免在出院時(shí)強(qiáng)化治療。必須全面評(píng)估出院用藥清單，重點(diǎn)識(shí)別不符合指南推薦的降壓方案，并考量健康素養(yǎng)、醫(yī)保覆蓋、經(jīng)濟(jì)承受力、社會(huì)支持及自我管理能力（如行動(dòng)障礙、溝通困難、數(shù)字技術(shù)使用困難、交通不便等）對(duì)治療依從性的影響。

近期相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，出院時(shí)新增降壓藥的長(zhǎng)期依從性普遍較低。固定復(fù)方制劑或聯(lián)合治療可提升依從性、加速血壓達(dá)標(biāo)并減輕用藥負(fù)擔(dān)。高質(zhì)量的用藥指導(dǎo)至關(guān)重要。需清晰說(shuō)明住院期間的藥物變更，并強(qiáng)調(diào)門(mén)診血壓監(jiān)測(cè)（包括家庭自測(cè)）的必要性。通過(guò)患者教育及家庭討論，在出院前預(yù)約所有必要的初級(jí)保健醫(yī)師或藥師隨訪。

出院后高質(zhì)量管理涵蓋：患者教育、自我管理與生活方式干預(yù)、個(gè)體化藥物治療、家庭血壓監(jiān)測(cè)（圖4）。推薦使用經(jīng)認(rèn)證的家用血壓計(jì)。成功的照護(hù)轉(zhuǎn)接需協(xié)調(diào)多級(jí)醫(yī)療資源：建立初級(jí)保健醫(yī)師隨訪機(jī)制；由高血壓專(zhuān)病管理團(tuán)隊(duì)實(shí)施個(gè)案管理；采用團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，整合共享決策、健康社會(huì)決定因素評(píng)估、跨機(jī)構(gòu)持續(xù)溝通。

研究重點(diǎn)與空白

鑒于住院患者無(wú)癥狀血壓升高在臨床實(shí)踐中頻繁接受治療，而觀察性研究提示潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此，亟需開(kāi)展隨機(jī)試驗(yàn)與研究以指導(dǎo)治療決策。在無(wú)法實(shí)施隨機(jī)試驗(yàn)的情境下，采用現(xiàn)代因果推斷方法的高質(zhì)量觀察性研究具有重要價(jià)值。

另一關(guān)鍵未解難題是：若決定治療住院血壓升高，最佳目標(biāo)值應(yīng)如何設(shè)定？基于穩(wěn)定門(mén)診患者數(shù)據(jù)制定的門(mén)診降壓目標(biāo)，可能并不適用于住院患者。鑒于住院人群的異質(zhì)性，未來(lái)可能需要開(kāi)展多項(xiàng)試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

此外，改進(jìn)急癥治療場(chǎng)景中的血壓測(cè)量技術(shù)也是未來(lái)的研究重點(diǎn)。不僅要改進(jìn)現(xiàn)有測(cè)量技術(shù)，更需建立針對(duì)臥床患者（尤其非ICU患者）的仰臥位血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)既往未確診高血壓的患者，急性住院期恰是識(shí)別可控心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的契機(jī)，可引導(dǎo)患者建立長(zhǎng)期血壓管理路徑。

結(jié)語(yǔ)

盡管高血壓急癥明確需要積極治療與嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，但對(duì)于住院患者無(wú)癥狀血壓升高的干預(yù)時(shí)機(jī)與方式（盡管臨床普遍采用靜脈或口服藥物進(jìn)行治療）仍無(wú)定論。

未來(lái)研究應(yīng)聚焦三大核心：精準(zhǔn)血壓測(cè)量技術(shù)、既往有無(wú)慢性高血壓病史患者的差異化管理、治療目標(biāo)值界定。

當(dāng)前最佳證據(jù)支持采取務(wù)實(shí)且符合臨床常識(shí)的處理策略：優(yōu)先通過(guò)規(guī)范測(cè)量技術(shù)復(fù)測(cè)血壓，積極處理疼痛/焦慮等潛在誘因及基礎(chǔ)疾病，而非急于啟動(dòng)藥物干預(yù)。

未來(lái)研究須著力優(yōu)化急診-住院-居家的全鏈條血壓管理轉(zhuǎn)接，每個(gè)轉(zhuǎn)診節(jié)點(diǎn)都是改善血壓控制、最終提升患者預(yù)后的關(guān)鍵契機(jī)。

來(lái)源：Bress AP, Anderson TS, Flack JM, et al; American Heart Association Council on Hypertension; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and Council on Clinical Cardiology. The Management of Elevated Blood Pressure in the Acute Care Setting: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2024 Aug;81(8):e94-e106. doi: 10.1161/HYP.0000000000000238. Epub 2024 May 28. PMID: 38804130.

責(zé)編｜Zelda

封面圖來(lái)源｜視覺(jué)中國(guó)

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