癌癥與心梗算 "同一次"？保險理賠律師何帆教你應對

引言

買重疾險時，一聽能多次賠付，心里總踏實點 —— 畢竟誰也不想真用上，但真到了不幸接二連三找上門的時候，這份踏實能兜底。可現實里常出幺蛾子：有人先得癌癥，后來又心梗，申請第二次理賠，保險公司一句 “這是同一次事故” 就給拒了。好好的保障，愣是變成添堵的事兒。今天就借著這么個案例，跟大伙兒聊聊重疾險多次賠付里的坑，遇上這種拒賠該咋整，咋通過法律討回公道。

案情簡介

2020 年 9 月，陳某給自己買了份能多次賠的重疾險，合同里明明白白寫著 “不同種重疾能按約定多次賠”，像惡性腫瘤、急性心梗這些都在保障范圍內。

2021 年 5 月，他查出肺癌，申請理賠后，保險公司按規矩賠了錢。可到了 2022 年 10 月，陳某突然心梗，再去申請理賠時，保險公司卻不認了，理由是 “兩次生病間隔不到 5 年，算同一次保險事故引發的并發癥”，不符合多次賠付的條件。

陳某越想越憋屈：癌癥和心梗明明是兩碼事，八竿子打不著，這不是找借口嗎？兩邊各說各的理，理賠的事就這么僵住了。

從醫學角度看

肺癌與急性心肌梗死

要弄明白這糾紛的關鍵，得先從醫學上掰扯掰扯這兩種病。

肺癌是常見的惡性腫瘤，跟吸煙、空氣污染、遺傳這些因素脫不了干系，主要跟呼吸系統較勁，治療起來無非手術、放化療、靶向藥這些辦法。而急性心梗是冠狀動脈出了問題 —— 血管堵了，心肌因為缺血缺氧壞死，大多跟動脈硬化、血栓有關，是循環系統的急茬兒，不及時救可能要命。

這倆病分屬不同系統，病因、發病原理、治療方法都不一樣。具體到陳某這兒，他得的肺癌和心梗沒有直接因果關系，不是一個病理過程引發的，從醫學上說，就是兩種獨立的重疾，按理說完全符合多次賠付重疾險里 “不同種重疾” 的要求。

何帆律師解讀

這類重疾險多次賠付的糾紛，法院判案時最較真的就是：兩次生病是不是 “同一次保險事故” 導致的，或者是不是 “同一個病因引起的”。

從保險法的道理來講，多次賠付設計的初衷，就是為了應對被保險人多次得不同重疾的風險。要是保險公司把 “同一次事故” 的圈畫得太大，說白了就是變相剝奪投保人該有的保障

拿陳某這案子說，得從兩方面看：

一方面，兩種病在醫學上有沒有關聯？前面也說了，肺癌和心梗屬于不同系統的病，沒直接因果關系，現有的醫學研究也沒發現它們倆有必然聯系，所以很難說是什么 “同一病因” 引起的。

另一方面，合同條款里的 “同一次保險事故” 該怎么理解？從過去法院判的案子來看，一般會結合醫學診斷、病因分析這些證據綜合判斷。要是保險公司拿不出證據證明兩次生病有直接關系，光憑 “間隔時間短” 就拒賠，法院多半不支持。

之前不少類似的案例里，只要是沒關聯的不同重疾，法院大多會認可是符合多次賠付條件的 —— 畢竟條款里的 “同一次事故”，指的應該是有直接因果關系的情況，不能光看間隔時間長短。

不過得提一句，每個案子的情況都可能不一樣，結果也會受影響。比如，要是有證據證明第二次生病是第一次治療惹的禍（比如癌癥治療傷了心臟，導致心梗），那判決結果可能就反過來了。所以，判斷兩種病之間有沒有因果關系，是這類案子的關鍵。

類似案例

另一個案子也能說明這道理。投保人李某買了多次賠付的重疾險，先得了尿毒癥，理賠過一次。兩年后，他因為尿毒癥引發心力衰竭，申請第二次賠付，保險公司以 “心衰是尿毒癥的并發癥，算同一次保險事故” 拒賠，法院最后支持了保險公司。

為啥？因為從醫學上說，尿毒癥確實會直接導致心衰，倆病有明明白白的因果鏈條，屬于同一個病理過程的延續，符合條款里 “同一病因引發” 的情況，自然不符合多次賠付的條件。

這倆案例結果不一樣，核心就在疾病之間有沒有關聯：陳某的兩種病沒直接因果關系，是獨立的重疾；李某的心衰是尿毒癥帶出來的，同一個病因導致。這說明，能不能多次賠，關鍵看兩次生病在醫學上有沒有直接因果關系，不光是看病的種類不同就行。

結語

處理這種多次賠付的糾紛，找對專業保險理賠律師很關鍵。像何帆律師這種有醫學背景的律師，能把兩種病的因果關系扒得明明白白，從醫學角度說清兩次生病是不是獨立的；以前做過保險公司法律顧問，對他們界定 “同一次事故” 的套路、條款里的漏洞門兒清；多年審保險糾紛的法官經歷，能提前摸透法院會重點查疾病關聯性的哪些點，制定針對性的訴訟策略。

就像陳某這案子，得收集兩次生病的完整病歷、診斷依據、相關醫學文獻，證明兩種病是獨立的 —— 這些都得靠專業知識撐著。每個案子的細節，比如生病間隔多久、治療記錄里有沒有關聯證據，都可能改結果。

要是你也遇上類似的拒賠情況，建議早點找專業律師問問，別因為自己對條款理解錯了，或者證據沒留夠，白白錯過理賠