主動脈瓣狹窄患者的非心臟手術麻醉管理（二）

前言

主動脈瓣狹窄（Aortic stenosis，AS）的最常見病因是三葉瓣瓣膜鈣化、先天性二葉瓣合并鈣化以及風濕性瓣膜病。三葉瓣狹窄主要見于老年人（>75歲），二葉瓣狹窄主要見于年齡較小的患者（<65歲）【1】。

三、麻醉術前評估

主動脈瓣狹窄術前評估最主要的是評估主動脈瓣膜病變的嚴重程度以及繼發的血流動力學變化，并根據患者的基礎情況以及手術的必要性選擇合適的手術時機和手術類型。重度主動脈瓣狹窄是非心臟手術圍術期出現心臟并發癥的獨立危險因素，術前若未進行優化治療，術后30天心血管并發癥發生率和死亡率風險高達10%，對于重度主動脈瓣狹窄，行非心臟手術建議術前行瓣膜干預（SAVR或TAVI）降低術后心臟并發癥的發生風險和死亡率【7】。對于重度主動脈瓣狹窄但左室收縮功能正常的無癥狀患者，可以安全接受低中度風險手術【8】。

手術風險分層

根據手術部位，評估與手術相關的心臟風險，分為低危（心臟風險<1%），中危（心臟風險1%-5%）和高危（心臟風險>5%）風險手術，具體類型如下表2。

表2非心臟手術治療心臟風險分層

分層

危險因素

高危（心臟風險>5%）

主動脈或其他大血管手術，

外周血管手術

中危（心臟風險1%-5%）

頸動脈內膜剝離術，

頭面部手術，

腹腔或胸腔內手術，

矯形手術，

前列腺手術等

低危（心臟風險<1%）

內鏡手術，

淺表手術，

白內障手術，

乳腺手術等

術前心功能分級評估

可采用代謝當量（metabolic equivalent，MET）進行心功能評估：優秀（>10METS），良好（7-10個METS），中等（4-7個METS），差（小于4個METS）。其中<4METS的患者麻醉和手術風險顯著升高，需進一步的檢查和治療。

也可進行術前杜克代謝指數（the DUKE Activity Status Index）評估，該指數比代謝當量更能精準地評估心臟相關風險。

四、圍術期麻醉管理策略

術中監測

主動脈瓣狹窄患者術中血流動力學的管理給麻醉醫生帶來了巨大挑戰，為了積極應對術中可能出現的血流動力學變化，除常規生命體征監測項目（心電圖、脈氧飽和度、無創血壓）外，建議誘導前行橈動脈穿刺置管，實時監測有創動脈壓力。根據手術風險、預計出血量和手術時間，選擇是否行中心靜脈置管術，用以監測右心功能變化，并可根據中心靜脈壓進行容量補充。根據患者術前的心功能狀態，必要時可行肺動脈導管置入術，從而監測CVP、PA、PCWP、CO，來判斷患者的左心功能，以及指導術中血管活性藥物的使用及容量的補充。

術中麻醉管理目標

1、左室前負荷：左室順應性下降導致左室舒張末壓增高，左室舒張末容積增大。因此，需要足夠的前負荷才能維持正常的每搏量。

2、心率：通過狹窄的瓣膜需要足夠的射血時間，患者對心動過速的耐受性差，心率過快會降低冠脈灌注。然而，對于每搏輸出量固定的患者，心率過慢會降低心輸出量。因此，術中應當維持適當的心率（50-70次/分）。此外，由于左室順應性下降、舒張早期充盈能力下降，心房收縮約占左室總充盈量的40%，因此，術中維持竇性心率尤其重要。應積極處理室上性的心律失常，必要時采取同步直流電復律。心動過速和心房有效收縮的缺失都會使心輸出量顯著下降。

3、心肌收縮力：心肌收縮力應維持在較高水平才能維持正常的每搏量，因為心臟需要足夠的肌力來克服小瓣口帶來的阻力。此類患者β受體阻滯劑耐受性較差，應用此類藥物可使左室舒張末期容積增大，心排量降低，從而加重患者的臨床癥狀，因此應慎重選用。可酌情使用小劑量正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素），以增加心肌收縮力。

4、體循環阻力：狹窄的主動脈瓣膜本身是形成左室后負荷的主要原因，因此這種后負荷是固定的，體循環阻力減少并不能降低主動脈瓣狹窄患者的后負荷。并且此類患者的冠脈灌注主要依賴于體循環舒張期灌注壓的維持，術中使用α腎上腺素受體激動劑（如去氧腎上腺素）可以有效維持冠脈灌注壓，預防心肌缺血。

綜上，主動脈瓣狹窄患者行非心臟手術治療，需要仔細評估患者主動脈瓣狹窄的嚴重程度及目前的功能活動狀態，明確心臟相關風險，術前進行多學科評估討論。根據患者的年齡、合并癥情況、疾病預后，選擇個體化的治療方案，從而降低圍手術期風險，優化患者預后。

如何對接受非心臟手術的主動脈瓣狹窄患者進行恰切的麻醉管理，是一個既復雜且關鍵的醫療問題。通過對主動脈瓣狹窄這一疾病的病因、病理特征、臨床表現、輔助檢查和治療方案等進行全面了解，可為麻醉管理提供重要基礎。術前評估的細致化，如手術風險分層和心功能分級評估，有助于確定手術時機和手術類型，降低圍術期風險。明確術中監測與管理的目標，合理調控左室前負荷、心率、心肌收縮力和體循環阻力，有助于維持患者血流動力學穩定。總之，綜合考慮患者的個體情況，實施多學科協作的管理策略，對于優化主動脈瓣狹窄患者行非心臟手術的預后至關重要，有利于提高圍術期的安全性，保障患者的健康與生命質量。

參考文獻

1.Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, et al. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused up-date from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 2017;30:372–92.

2. Otto CM ,Nishimura RA,Bonow Ro,et al.2020 ACC/AHA guideline for the management of patient with valvular heart disease: executive summary :a report of the American college of cardiology/American heart association joint committee on clinical practice guidelines. Circulation. 2021,143(5):e35-e71.

3.Vahanian A,Beyersdorf F,Praz F,et al.2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2022,43(7) :561-632.

4. Outcomes of Patients With Asymptomatic Aortic Stenosis Followed Up in Heart Valve Clinics. JAMA Cardiology. 2018;3(11):1060-1068.

5.Kang DH, Park SJ, Lee SA, et al. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. The New England Journal of Medicine. 2020;382(2):111-119.

6.Tokuda Y, Usui A. Management of Patients With Aortic Stenosis Requiring Non-Cardiac Surgery. Circulation Journal. 2020;84(7):1064-1066.

7.Calleja AM, Dommaraju S, Gaddam R, et al. Cardiac risk in patients aged >75 years with asymptomatic, severe aortic stenosis undergoing noncardiac surgery. American Journal of Cardiology. 2010;105(8):1159-63.

8. Integration of the Duke Activity Status Index into preoperative risk evaluation: a multicentre prospective cohort study. British Journal of Anaesthesia. 2020;124(3):261-270.