β阻滯劑，心臟的守護(hù)神還是卒中的推手？

本周，我們探討了術(shù)中突發(fā)房顫的應(yīng)急處理——從病例分享到AHA處理原則，再到星狀神經(jīng)阻滯的應(yīng)用。本期，讓我們把目光投向預(yù)防與更廣泛的用藥安全。 《英國(guó)麻醉學(xué)雜志》（British Journal of Anaesthesia, BJA）近期連續(xù)發(fā)表兩項(xiàng)重要研究，分別聚焦心臟術(shù)后房顫預(yù)防與非心臟手術(shù)后卒中風(fēng)險(xiǎn)，共同揭示β阻滯劑在圍術(shù)期的復(fù)雜角色——它究竟是心臟的守護(hù)神，還是卒中的潛在推手？

術(shù)后房顫（POAF）是心臟手術(shù)常見并發(fā)癥，發(fā)生率約30%，與血流動(dòng)力學(xué)紊亂、住院時(shí)間延長(zhǎng)及遠(yuǎn)期卒中風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。超短效、高選擇性β1受體阻滯劑蘭地洛爾在亞洲人群中被證實(shí)可有效降低POAF發(fā)生率，常用劑量為2 μg/kg/min。

LANDPROTEC研究（一項(xiàng)在法國(guó)開展的多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)表于BJA）試圖驗(yàn)證該劑量在非亞洲患者中的有效性。

研究設(shè)計(jì)

• 人群：非亞洲、≥65歲、行擇期體外循環(huán)心臟手術(shù)、LVEF≥40%

• 干預(yù)：術(shù)后ICU內(nèi)開始持續(xù)輸注蘭地洛爾（2 μg/kg/min）或安慰劑，最長(zhǎng)24小時(shí)，隨后過(guò)渡至口服β阻滯劑（如比索洛爾）

• 主要終點(diǎn)：ICU內(nèi)新發(fā)POAF（持續(xù)>5分鐘，需藥物或電復(fù)律）

表1 患者基線特征（部分）

特征

安慰劑組 (n=160)

蘭地洛爾組 (n=158)

年齡（歲）

71 (68–76)

71 (68–76)

女性

20.0%

22.8%

術(shù)前使用β阻滯劑

58.8%

62.7%

CABG手術(shù)

55.0%

54.4%

主要結(jié)果：

• ICU內(nèi)POAF發(fā)生率：安慰劑組31.9%vs 蘭地洛爾組29.8%
  （RR 0.93，95%CI 0.67–1.30，P=0.77）

• 住院期間及術(shù)后30天POAF發(fā)生率、安全性結(jié)局（低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等）均無(wú)顯著差異。

作者提出幾種可能：

1. 劑量不足：亞洲人群對(duì)β阻滯劑更敏感（與β1腎上腺素受體基因多態(tài)性有關(guān)），非亞洲人群可能需要更高劑量（如5 μg/kg/min）才能達(dá)到同等心率控制與房顫預(yù)防效果。

2. 輸注時(shí)間過(guò)短：日本研究中蘭地洛爾常輸注48小時(shí)，而本研究為24小時(shí)，可能與POAF發(fā)生高峰（約術(shù)后48小時(shí)）錯(cuò)位。

3. 早期口服β阻滯劑干擾：研究采用早期口服比索洛爾過(guò)渡，可能減弱了蘭地洛爾的獨(dú)立效應(yīng)。

β阻滯劑是心血管疾病一級(jí)/二級(jí)預(yù)防的基石，但其圍術(shù)期安全性尤其是卒中風(fēng)險(xiǎn)一直存在爭(zhēng)議。

一項(xiàng)發(fā)表于BJA的多中心回顧性隊(duì)列研究，納入了美國(guó)兩大醫(yī)療系統(tǒng)2005–2021年間近29萬(wàn)例非心臟手術(shù)患者，探討了術(shù)前長(zhǎng)期使用β阻滯劑與術(shù)后缺血性卒中的關(guān)系。

研究設(shè)計(jì)

• 暴露：術(shù)前1年內(nèi)有>3次β阻滯劑處方（定義為長(zhǎng)期使用）

• 終點(diǎn)：術(shù)后30天及365天內(nèi)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

• 統(tǒng)計(jì)：校正年齡、并發(fā)癥、手術(shù)類型、術(shù)中管理等多因素

表2 術(shù)前長(zhǎng)期使用β阻滯劑與術(shù)后卒中風(fēng)險(xiǎn)

終點(diǎn)

校正后相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（RRadj）

95%CI

P

術(shù)后30天卒中

1.26

1.17–1.36

<0.001

術(shù)后365天卒中

1.22

1.16–1.28

<0.001

關(guān)鍵亞組分析：

• ASA分級(jí)：在ASA 1–2分（相對(duì)健康）患者中，β阻滯劑相關(guān)卒中風(fēng)險(xiǎn)更高（RRadj 1.96），ASA 3–4分患者風(fēng)險(xiǎn)較低（RRadj 1.20）。

• 心功能：在嚴(yán)重心衰（LVEF<30%）患者中，β阻滯劑未增加卒中風(fēng)險(xiǎn)（RRadj 0.95，P=0.725）。

• 種族與社會(huì)經(jīng)濟(jì)：非裔與 Hispanic 患者更易被處方β阻滯劑，且卒中風(fēng)險(xiǎn)更高，可能與醫(yī)療可及性、經(jīng)濟(jì)因素有關(guān)。

β阻滯劑可能通過(guò)以下機(jī)制增加卒中風(fēng)險(xiǎn)：

• 降低血壓與心率→ 腦灌注下降，尤其在已有腦血管病變者中

• 抑制應(yīng)激反應(yīng)→ 術(shù)中低血壓時(shí)代償能力減弱

• 與麻醉藥物協(xié)同→ 加重血流動(dòng)力學(xué)抑制

而在嚴(yán)重心衰患者中，β阻滯劑的抗心律失常、改善心室重構(gòu)的益處可能抵消其血流動(dòng)力學(xué)負(fù)面影響。

三、臨床啟示：圍術(shù)期β阻滯劑，如何用好這把“雙刃劍”？

情境

建議思路

心臟術(shù)后POAF預(yù)防

非亞洲人群可考慮更高劑量蘭地洛爾（如5 μg/kg/min）或延長(zhǎng)輸注至48小時(shí)，并探索基于基因型的個(gè)體化劑量。

非心臟手術(shù)長(zhǎng)期用藥者

- ASA 1–2分、無(wú)明確心血管適應(yīng)證者，術(shù)前可考慮暫停或減量
-嚴(yán)重心衰、心梗后、有癥狀冠心病患者應(yīng)繼續(xù)使用，并密切監(jiān)測(cè)血壓與灌注
- 術(shù)中避免聯(lián)合使用多類降壓制劑，維持腦灌注壓

術(shù)中突發(fā)房顫

蘭地洛爾仍是快速控制心率的優(yōu)選藥物之一，但需注意劑量與血壓平衡。

四、結(jié)語(yǔ)

β阻滯劑在圍術(shù)期的作用遠(yuǎn)非“一刀切”。

• 預(yù)防POAF：種族差異顯著，劑量需“因人種而異”。

• 長(zhǎng)期用藥安全：在相對(duì)健康人群中可能增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，在嚴(yán)重心衰患者中則可能安全甚至必要。

個(gè)體化評(píng)估永遠(yuǎn)是圍術(shù)期用藥的核心——明確適應(yīng)證、評(píng)估卒中與心血管風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，方能在這把“雙刃劍”中找到最佳平衡。

參考文獻(xiàn)

1. Amour J, Naudin C, Besnard A, et al. Low dose of landiolol does not prevent postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery in non-Asian patients: a multicentre randomised study. Br J Anaesth. 2025; (Epub ahead of print).

2. Rudolph MI, Borngaesser F, Zmily OM, et al. Preoperative beta blocker use and postoperative ischaemic stroke risk in noncardiac surgery: a multicentre retrospective cohort study. Br J Anaesth. 2025; (Epub ahead of print).