何帆律師：川崎病治療費高昂，保險卻拒賠？

孩子被查出患有嚴重的川崎病時，高昂的治療費使家里沒錢了，這時父母想起多年前給孩子購買的重疾險，本以為能靠它緩解經(jīng)濟壓力，卻沒料到保險公司拒賠的理由十分奇怪——僅僅因為二十年前孩子出生時Apgar評分是8分，竟成了如今拒賠的“理由。

在這樁看起來頗為離譜的重疾險拒賠糾紛當中，都暗藏著哪些法律以及醫(yī)學方面的事？

作為專注保險理賠的律師，我結合下面這個案例為大家詳細解析。

二十年前，小明剛生下來那會兒，Apgar評分是8分，醫(yī)生那時候就說他身體狀況挺正常的

父母為給孩子多一份保障，在他幼年時投保了一份重疾險。

二十載光陰流轉后，小明悲催地被查出患有嚴重的川崎病，治療的時候，產(chǎn)生了不少的大額醫(yī)療費用。

父母向保險公司提交理賠申請后，卻收到了拒賠通知。

保險公司那邊說，小明出生的時候的Apgar評分顯示他或許有潛在的健康問題，這可是保險合同里規(guī)定的免責情況。

而小明的爸媽覺得，8分算是正常的評分，孩子之前好些年身體都挺健康的，這一回生病跟出生時的評分壓根沒啥關系

想要弄明白這起糾紛的關鍵所在，那首先得知曉啥是川崎病，

川崎病也叫黏膜皮膚淋巴結綜合征，是一種愛找上5歲以下兒童以及嬰幼兒的急性全身性血管炎性病癥，

它典型的癥狀有：持續(xù)發(fā)熱、眼結膜充血、口腔黏膜炎、多形性皮疹，還有手足硬性腫脹，指尖還會脫皮，

當川崎病引發(fā)冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤、心包炎等心臟并發(fā)癥，或累及消化、神經(jīng)、呼吸等多系統(tǒng)時，就屬于嚴重川崎病，對孩子的健康威脅極大。

就像本案中的小明，已出現(xiàn)嚴重心臟并發(fā)癥，急需積極治療。

從醫(yī)學角度來說，眼下川崎病的發(fā)病原因還沒完全搞明白；大伙都覺得和病毒感染、遺傳這類因素有關，但根本就沒有醫(yī)學上的證據(jù)能表明它和出生時的Apgar評分有直接關聯(lián)。

這一塊兒，恰恰是判斷保險公司拒賠緣由合不合理的關鍵依據(jù)，

作為處理過大量保險理賠案件的律師，我發(fā)現(xiàn)類似這種保險公司以看似無關的理由拒賠的情況并不鮮見。就本案而言，保險公司將小明出生時的Apgar評分作為拒賠依據(jù)，從法律和實務角度分析，存在明顯不合理之處。

從法律角度來講，依據(jù)《中華人民共和國保險法》的相關規(guī)定，保險公司對于免責條款得履行明確的提示以及說明的義務。

要是保險合同里有“出生時相關指標異常就免責”這類條款，在簽合同的時候，保險公司要是沒拿合理的方式提醒投保人，比如說沒用顯眼的字體標出來、沒用讓人能看懂的話解釋條款內(nèi)容，那這個條款對投保人就不起作用。

在以往的保險理賠糾紛判例里，法院對保險公司有沒有盡到提示說明義務查得那叫一個嚴格，要是保險公司沒法拿出證據(jù)證明自己履行了這義務，一般就會判它得承擔理賠責任。

本案中保險公司以二十年前的正常評分作為拒賠理由，首先要證明其對相關免責條款履行了充分的提示說明義務，否則該拒賠理由難以成立。

從醫(yī)學與保險邏輯的關聯(lián)性來看，Apgar評分是對新生兒出生后即刻身體狀況的快速評估，滿分10分，8分均屬正常范圍，這意味著小明出生時身體狀況良好。

不過川崎病的發(fā)病機制與出生時那短暫的身體指標并沒有直接關聯(lián)，但保險公司卻執(zhí)意將二者強行聯(lián)系起來，以此作為拒賠的理由，這不僅有悖于醫(yī)學常識，也違反了保險法中的近因原則。

近因原則要求保險事故與損害結果之間存在直接、有效的因果關系，本案中小明患嚴重川崎病的直接原因是疾病本身的致病因素，與出生時的正常評分無關，保險公司的拒賠理由顯然站不住腳。

不過保險理賠案子的復雜勁兒常常就藏在細節(jié)里頭，看著差不多的案子，沒準兒就因為一個小細節(jié)搞得結果完全不一樣，下面這起案例就跟本案形成了很明顯的對比。

另一起嚴重川崎病的重疾險理賠糾紛中，保險公司以被保險人投保前有過輕微感冒就醫(yī)記錄但未如實告知為由拒賠，最終法院支持了保險公司的拒賠決定。

這是由于，在這個案子里，保險公司能夠證明，在投保的時候就已經(jīng)清楚地跟投保人說了要如實履行告知義務，而且被保險人確實沒如實說投保之前去看病的情況，違背了保險合同的關鍵義務。

而本案中，小明出生時8分的Apgar評分屬于正常范圍，并非異常健康問題，且保險公司難以證明其對相關免責條款盡到了合理提示說明義務，這也是兩案結果不同的關鍵所在。

由此能看出，個案的細節(jié)對于保險理賠糾紛的發(fā)展走向起到關鍵性的作用，

遇到這類重疾險拒賠糾紛時，很多當事人會犯難，不知是自行處理還是找專業(yè)保險理賠律師協(xié)助辦理，實際上這類案件涉及醫(yī)學知識與保險法律，處理起來較為復雜

那何帆律師為何能更高效處理這類糾紛，是因為他有多方面經(jīng)驗積累：作為一名具有醫(yī)學背景的律師，能精準解讀病歷中與理賠相關的關鍵信息；

曾擔任保險公司法律顧問的經(jīng)歷，讓何帆律師熟悉他們常用的拒賠理由及背后的漏洞；

而豐富的訴訟策略庫和曾審理大量保險糾紛的法官經(jīng)歷，更讓我能從多角度制定應對方案，最大程度維護當事人的合法權益。

最后得再跟大家提個醒，每個保險理賠的案子都有它自己的獨特之處，就算看著案情差不多，這樣一丁點兒的差別——沒準是合同條款里的那么一句話，又或者是病歷里的某一個記錄——都有可能讓結果差老鼻子遠。