胸腔巨大腫瘤切除的麻醉管理：中國麻醉醫生不容易！（附新青年麻醉AI評述）

對于病程長、進展緩慢的胸腔巨大腫瘤患者，手術干預被認為是提高生活質量最有效的方法。然而，此類病例罕見，且圍術期呼吸與循環管理的復雜性使得麻醉處理尤為困難。2026年1月，J Surg Case Rep刊發來自重慶醫科大學兩江醫院（重慶市兩江新區人民醫院）麻醉科和遵義醫科大學第三附屬醫院（遵義市第一人民醫院）麻醉科的兩個病例，對胸腔巨大腫瘤切除的麻醉管理予以介紹。

病例1

患者，女性，48歲，身高140cm，體重41kg，因咳嗽、咳痰、喘息1個月入院。CT掃描顯示左胸腔內有一大小約10.7×16.0×20.5cm的實性腫塊（圖1a和b）。 術前2周進行了支氣管動脈造影栓塞術，并開始進行肺康復鍛煉。

術前氣道評估未預見麻醉誘導插管困難。患者取右側臥位時，通氣和血流動力學保持穩定。麻醉誘導前，在超聲引導下行橈動脈穿刺置管用于有創血壓監測，并建立右頸內靜脈通路用于輸液和中心靜脈壓監測。麻醉誘導在仰臥位下進行，使用咪達唑侖、依托咪酯、芬太尼和維庫溴銨。誘導后，使用纖維支氣管鏡測量了氣管隆突至門齒的距離（19cm），并以此指導置入28號右側雙腔支氣管導管，導管初始置入深度為21cm。通過聽診右肺上下野，逐步回撤導管以優化與右主支氣管的對位。同時，通過確認吸引管能順利超出主導管長度，以驗證導管與左支氣管開口的對位。最終，導管深度優化至19.5cm，確保了與右主支氣管和左支氣管開口的恰當對位。

患者被逐漸調整為右側臥位，并在出現低血壓時立即重新調整體位。采用基于有創血壓和尿量的限制性液體管理策略，并輔以持續去甲腎上腺素輸注以維持循環穩定。在腫瘤切除前主要輸注膠體液，失血量超過1000ml后，轉為輸注懸浮紅細胞和新鮮冰凍血漿。在實施肺復張操作前給予呋塞米10mg。術中鼻咽溫度全程維持在 36℃以上。手術歷時6h。術中液體管理包括晶體液500ml、膠體液1500ml、懸浮紅細胞1600ml和新鮮冰凍血漿1400ml。估計失血量為3000ml，尿量為600ml。肺復張后2min，從氣道吸出20ml粉紅色液體；1h后未再觀察到類似分泌物。患者于術后第1天成功拔管，并于第12天出院。

圖1病例1的CT掃描圖像：（a）冠狀位和（b）橫斷位；病例2的CT掃描圖像：（c）矢狀位和（d）橫斷位。病例2在麻醉誘導時的（e）半臥位、左側傾斜體位，以及手術期間的（f）右側臥位、手術床向左側傾斜體位

病例2

患者，男性，74歲，身高172cm，體重74kg，因7年前發現左胸腔占位就診。近6個月來，出現腹脹、厭食、喘息、反復下肢水腫及端坐呼吸。計算機斷層掃描顯示左胸腔內有一大小約 11.1×19.2×23.0cm的實性腫塊（圖1c和d），心臟被推向右側。由于未能識別腫瘤的供血血管且患者無法耐受長時間仰臥位，未能進行血管栓塞術。

患者在麻醉期間被置于舒適的半臥位、左側傾斜體位（圖1e）。麻醉誘導通過緩慢吸入七氟醚（逐步增至5%）聯合間斷推注丙泊酚完成，并維持自主呼吸。使用“邊噴邊進”技術進行氣道表面麻醉。約15min后，在纖維支氣管鏡引導下置入37號右側雙腔支氣管導管并定位。隨后將患者轉移至手術床，并逐漸調整為右側臥位，同時手術床向左側傾斜（圖1f）。

后續的麻醉管理與病例1相似。手術歷時7h。術中失血量達8000ml，因此輸注了27單位懸浮紅細胞、5000ml新鮮冰凍血漿、1個治療劑量血小板、180克白蛋白、1000ml晶體液和4500ml膠體液。尿量為550ml。肺復張后，10min內從氣道觀察到30ml粉紅色液體。患者于術后第3天拔管，并于第16天出院。

麻案精析的評述

胸腔巨大腫瘤，特別是伴有嚴重呼吸與循環功能不全的病例，是胸外科和麻醉科醫生面臨的極端挑戰。此類腫瘤通過其巨大的占位效應，嚴重壓迫氣道、肺組織、心臟及大血管，導致患者處于極度脆弱的生理代償邊緣。對這類患者實施手術切除，其圍手術期死亡率和并發癥發生率極高。麻醉管理在此類手術中扮演著決定性角色，任何微小的失誤都可能引發災難性后果。

胸腔巨大腫瘤（通常定義為直徑大于10cm或占據一側胸腔大部分的腫瘤）對胸腔內器官的壓迫和侵犯是其致病性的核心。這種影響是多維度、系統性的，直接導致了嚴重的呼吸與循環功能障礙。

呼吸系統損害主要包括下述方面。氣道壓迫：腫瘤可直接壓迫主氣管、支氣管，導致氣道狹窄、扭曲或完全梗阻。這不僅引起患者嚴重的呼吸困難、喘鳴，也為麻醉誘導后的氣道管理帶來了“噩夢級”的困難。肌肉松弛劑的使用可能導致動態的氣道塌陷，使通氣變得不可能。肺實質壓迫：腫瘤占據大量空間，壓迫同側甚至對側肺組織，導致肺不張、通氣/血流（V/Q）比例嚴重失調和低氧血癥。有效肺容量顯著減少，呼吸儲備極度匱乏。肺血管受壓：腫瘤壓迫肺動脈或肺靜脈，可導致肺動脈高壓、肺水腫，并進一步加劇V/Q失衡。

循環系統損害主要表現為下述方面。心臟與大血管壓迫：腫瘤可直接壓迫心臟，限制其舒張和收縮功能，導致心輸出量下降。對上、下腔靜脈或肺靜脈的壓迫可引發上腔靜脈綜合征（SVCS），或嚴重影響心臟前負荷，導致頑固性低血壓。縱隔移位：巨大的張力性占位效應可導致整個縱隔結構向對側移位，扭曲大血管，進一步惡化血流動力學。心包受累：腫瘤侵犯心包可引起心包積液甚至心臟壓塞，這是致命性的急癥。

基于上述病理生理改變，麻醉醫生在圍手術期面臨著一系列相互關聯且極其棘手的挑戰。

1. 困難氣道管理：這是首當其沖且最為致命的挑戰。麻醉誘導后意識喪失和肌松可能導致被腫瘤“支撐”的脆弱氣道即刻塌陷，造成“無法插管、無法通氣”的絕境。患者常因嚴重呼吸困難而無法平臥，增加了氣管插管的難度 。

2. 極端血流動力學不穩定：患者的基礎循環功能已嚴重受損。麻醉藥物的血管擴張和心肌抑制作用、正壓通氣對靜脈回流的影響、手術體位的改變、術中出血以及腫瘤切除瞬間導致的縱隔結構急劇“減壓”和復位，都可能引發劇烈的血壓波動、心律失常甚至心臟驟停 。

3. 復雜的肺隔離與單肺通氣（OLV）?：胸科手術通常需要單肺通氣以提供手術視野。然而，在這些患者中，健側肺的功能可能已經因受壓而受損。對患側肺進行隔離和塌陷，完全依賴功能有限的健側肺進行氣體交換，極易導致術中嚴重低氧血癥和高碳酸血癥 。雙腔支氣管導管或支氣管封堵器的放置本身也因氣道扭曲而異常困難。

4. 大出血風險與液體管理困境：巨大腫瘤往往血供豐富，且與大血管粘連緊密，手術剝離過程極易引發難以控制的大出血 。然而，積極的液體復蘇又面臨著極高的肺水腫風險，因為患者的肺血管床受壓、心功能不全，對容量負荷的耐受性極差。麻醉醫生必須在維持循環穩定與防止肺水腫之間走鋼絲 。

5. 體位變化的巨大風險：手術體位的改變（如從仰臥位到側臥位）可能會加劇腫瘤對氣道和大血管的壓迫，導致呼吸循環的突然崩潰。因此，何時改變體位、如何改變體位，都需要周密的計劃和準備 。

6. 術后恢復的嚴峻挑戰：手術創傷、長時間單肺通氣、液體失衡、疼痛等因素，使得患者術后極易發生ARDS、肺部感染、心力衰竭等嚴重并發癥。機械通氣撤離困難是常態 。

面對上述挑戰，必須制定一套貫穿術前、術中、術后的系統性、精細化的麻醉管理方案。詳盡的術前評估是制定個體化麻醉方案和預測風險的基礎。多學科團隊MDT協作是成功管理此類病例的絕對前提。團隊應由胸外科、麻醉科、ICU、呼吸內科、心內科、影像科和體外循環科醫生組成。三維重建CT和MRI對于評估腫瘤大小、位置、與氣道和大血管的關系至關重要。需要明確氣道受壓的程度、最窄處的位置、是否存在血管包繞或侵犯。其次，應共同制定手術與麻醉方案。外科醫生闡明手術入路、預計切除范圍和難點。麻醉醫生基于此評估麻醉風險，提出氣道管理、監測、體位等方面的具體計劃。同時，還應制定應急預案，必須預設所有可能發生的危機情況并制定詳細的應對流程。

氣道完全梗阻預案：清醒插管失敗怎么辦？麻醉誘導后無法通氣怎么辦？是否需要術前在局麻下行股-股動脈-靜脈穿刺，預置ECMO管路，以備緊急啟用？

循環崩潰預案：準備好各類血管活性藥物和強心藥物，確保大口徑靜脈通路隨時可用。ECMO或CPB團隊應處于備用狀態。

大出血預案：備足血液制品，啟動自體血回輸裝置。

成人縱隔腫瘤圍手術期風險分層（改編自Saffarzadeh等人，《胸外科年鑒》，2024 年）

在系統化的器官功能評估上，此類患者的肺功能檢查通常難以完成，但仍應嘗試。動脈血氣分析（ABG）是評估氣體交換障礙嚴重程度的客觀指標。纖維支氣管鏡檢查可在術前直視下評估氣道受壓情況，但需警惕操作本身可能誘發氣道水腫或出血。心臟超聲檢查是評估心臟結構、功能、有無心包積液以及腫瘤與心臟大血管關系的核心工具。心電圖可發現心律失常或心肌缺血證據。還應評估患者的營養狀況、肝腎功能、凝血狀態，并盡力在術前予以糾正和改善。

術中管理是整個圍手術期風險最高、變數最多的階段。每一步操作都需深思熟慮、精準執行。毫無疑問，麻醉誘導與氣道管理是首要的生死關，氣道管理策略的選擇，直接決定了麻醉的成敗。對于存在嚴重氣道受壓、無法平臥或評估為高風險氣道的患者，清醒氣管插管（AFOI）是金標準。它允許在保留患者自主呼吸和氣道肌肉張力的情況下建立人工氣道，最大限度地避免了麻醉誘導后氣道塌陷的風險。如果評估認為可以嘗試靜脈或吸入誘導，則必須采用緩慢、滴定的方式給藥，保留自主呼吸的緩慢誘導，并嚴密監測患者的呼吸狀態。

肺隔離工具的選擇與放置上，雙腔支氣管導管是實現肺隔離最常用和有效的方法。但是，由于腫瘤導致的氣管和支氣管移位、扭曲，雙腔氣管導管的放置可能極為困難。必須在纖維支氣管鏡的引導和確認下進行，以確保其位置準確無誤。對于一些特殊情況，如身材矮小的患者，可能需要特殊型號的雙腔氣管導管或采用替代方案 。

持續、精準的血流動力學監測是及時發現和處理循環波動的基石。應維持合理灌注壓，目標是維持MAP在基礎水平，確保重要臟器灌注。幾乎所有此類手術都需要使用血管活性藥物。應常規備好去甲腎上腺素（用于提升血管張力和血壓）、多巴酚丁胺或腎上腺素（用于增強心肌收縮力）等，并根據監測數據進行精細滴定。現有證據未提供具體的推薦劑量方案，這強調了基于實時監測進行個體化調整的重要性 。在腫瘤被切除的瞬間，對心臟和大血管的壓迫突然解除，可能導致胸腔內順應性急劇改變，靜脈回心血量驟增或驟減，引發嚴重的血流動力學紊亂。麻醉醫生必須預見到這一點，提前調整液體和藥物，與外科醫生密切溝通，確保腫瘤的移出過程平穩可控。

液體管理的最終目標是在保證有效循環容量的同時，最大限度地減少肺間質和肺泡水腫。限制性液體策略是管理的核心原則。過度輸液是導致術后肺部并發癥的重要危險因素，也可嘗試探索應用目標導向的液體管理模式。此外，長時間、大創面的手術極易導致低體溫。建議全程采用保溫措施（如加溫毯、液體加溫器），維持患者核心體溫穩定，以預防凝血功能障礙、心臟事件和術后感染 。術中應動態監測凝血功能（如血常規、凝血項、血栓彈力圖TEG），并根據結果指導血液制品的輸注。

總之，面對胸腔巨大腫瘤伴嚴重心肺功能不全的患者，臨床醫生應堅守以下原則：

· 敬畏生命，MDT先行：絕不輕易決策。任何病例建議經過充分的MDT討論，集思廣益，形成共識。

· 個體化方案，預案至上：沒有“一刀切”的麻醉方案。必須基于每位患者獨特的病理生理特點，量身定制麻醉計劃，并對所有可能的危急情況制定詳盡的、可執行的應急預案。

· 監測為王，動態調整：利用所有可及的監測手段，密切關注生理參數的細微變化，并據此快速、果斷地調整治療策略。

原始文獻：

Nie J, Wang X, Chen T, Chen B, Zhang Y. Anesthesia management of thoracic giant tumor resection: two case reports. J Surg Case Rep. 2026 Jan 2;2026(1):rjaf842. doi: 10.1093/jscr/rjaf842

新青年麻醉AI評述

一、病例1：中年女性，巨大左胸腔實性腫塊（10.7×16.0×20.5 cm），擬行腫瘤切除術

? 核心臨床特征與病理生理挑戰

占位效應主導：腫塊體積達約3.4 L（按橢球體估算），占據左胸腔絕大部分容積，顯著壓縮左肺、縱隔結構及左心室充盈空間。雖未明確描述心臟移位程度，但其右側臥位時血流動力學穩定，提示代償性右心室前負荷尚可維持，右心室充盈受限為主，左心前負荷因肺循環血流減少而繼發降低。。

氣道與通氣風險隱匿：術前氣道評估“未預見困難”，但需警惕兩點：

腫塊壓迫氣管支氣管樹可能導致主支氣管軟化或動態塌陷，尤其在仰臥位誘導后氣道肌張力下降時；

左側肺完全萎陷+右肺代償性通氣，使單肺通氣（OLV）耐受性表面良好，實則右肺已處于高負荷狀態，對任何額外阻力（如導管位置不良、分泌物、支氣管痙攣）極為敏感。

循環儲備脆弱：患者體型偏瘦（BMI ≈ 20.9），基礎循環容量有限；術中失血3000 ml（相當于總血容量約60%），遠超機體代償閾值（通常<15–20%），必須依賴積極血管活性藥物支持（去甲腎上腺素）與限制性液體策略以避免心室過度擴張誘發急性右心衰竭。

? 麻醉管理關鍵點解析

? 可優化方向

術前應行氣道CT三維重建：評估氣管支氣管受壓變形程度，預測插管難度與OLV可行性；

誘導期建議保留自主呼吸過渡：尤其對高齡或合并COPD者，避免正壓通氣加劇縱隔移位與循環波動；

監測升級：除有創動脈壓、CVP外，建議加用經食管超聲心動圖（TEE）實時評估左右心室容積變化、瓣膜功能及肺動脈壓力趨勢。

二、病例2：老年男性，超大左胸腔腫塊（11.1×19.2×23.0 cm），伴明顯心功能代償障礙表現（端坐呼吸、下肢水腫）

? 核心臨床特征與病理生理挑戰

終末期縱隔壓迫綜合征：腫塊體積≈5.8 L，遠超病例1，導致：

心臟機械性受壓：心臟被推向右側 → 右心房/室流出道扭曲、三尖瓣環變形 → 易誘發右心衰竭與頑固性水腫；

氣道動態梗阻：仰臥位時腫塊重力下墜，直接壓迫氣管中下段 → 解釋為何“無法耐受長時間仰臥位”；

全身灌注不足：端坐呼吸、厭食、腹脹均為慢性低心排與腸系膜缺血表現。

血管栓塞禁忌的深層原因：不僅因“未能識別供血血管”，更因高齡、心功能差、凝血儲備低下，栓塞操作本身可誘發急性肺栓塞、反射性迷走神經興奮致心跳驟停，或栓塞后腫瘤壞死引發全身炎癥反應綜合征（SIRS）。

? 麻醉管理關鍵點解析

? 可優化方向

術前應啟動心功能優化：如利尿減輕前負荷、控制心率（β受體阻滯劑）、評估是否需臨時心室輔助裝置（如IABP）橋接；

術中TEE為強制推薦：實時監測右心室收縮功能、三尖瓣反流程度、肺動脈收縮壓（PASP），指導血管活性藥物選擇（如去甲腎上腺素 vs. 米力農）；

術后拔管需極度謹慎：第3天拔管反映團隊對氣道水腫、心功能恢復、疼痛控制的綜合判斷，但應備好緊急氣管切開條件。

三、兩病例對比：核心差異與共性啟示

四、總結：對高危縱隔腫瘤手術麻醉的核心認知框架

1.“縱隔即循環”：縱隔結構非靜態容器，而是動態參與心肺交互的力學單元。任何操作（體位、通氣、容量）均需以維持縱隔空間穩定性為首要目標。

2.“氣道即生命線”：對巨大縱隔腫瘤，氣道管理不是插管技術問題，而是空間力學調控問題——體位、通氣模式、藥物選擇皆服務于氣道開放。

3.“失血即心衰”：此類患者循環儲備極低，失血1000 ml的生理沖擊遠大于普通患者，早期、足量、成分化輸血是循環穩定的基石。

4“監測即決策”：有創動脈壓+CVP僅為起點，TEE、ScvO?、乳酸、胃黏膜pHi等多模態監測構成閉環反饋系統，驅動精準干預。