精算效率操控美國醫保體系

2024年12月4日，一則暴力事件震驚美國。聯合健康集團高管布萊恩·湯普森在紐約遭槍擊身亡。類似案件通常會引發全社會對暴力犯罪的一致譴責，然而后續發展卻出人意料：據美國媒體報道，在兇手路易吉·曼吉奧內受審期間，法庭外聚集了大量支持他的民眾。羈押期間，他收到了超過6000封來自美國各地的支持信件，以及數額高達數百萬美元的法律訴訟捐款。

看似反常的現象絕非美國民眾對暴力行為的認同，而是反映出許多美國人對醫療保險體系的不滿情緒已突破了理性討論的邊界，從某種意義上說甚至可以被視作“美式斬殺線”的一個變種。

作為美國規模最大的醫療保險集團，聯合健康的業務覆蓋超過5000萬名美國人，滲透美國醫療領域的各個角落。在華爾街眼中，這家公司更是“完美資產”的代名詞：持續繳納的保費創造了穩定且充沛的現金流，醫療服務的剛性需求使其具備極強的抗周期性。長期以來，公司財報始終保持亮眼表現，股價在資本市場的波動中穩步攀升，成為投資者追捧的熱門標的。

然而，在資本市場的光鮮背面，是普通民眾對聯合健康的積怨。人們依賴它，因為不購買保險意味著一場大病就可能讓一個家庭破產；但人們又不能信任它，因為在每個需要理賠的關鍵時刻，這家公司往往表現得像一架精密且冷血的機器。

聯合健康所依附的美國醫保體系，與其說是一項面向全體公民的普遍公共權利，不如說是一種被明確定價的商品。整個保障體系由多個板塊拼湊而成：一部分由雇主主導提供，作為員工薪酬福利的組成部分；政府項目覆蓋老年人、殘疾人、低收入等特定人群；其余大部分處于“中間地帶”的民眾，其醫療保障則交由商業保險公司負責。

在這一體系下，普通人能否獲得醫療保障、以何種條件獲得保障，取決于一系列不確定因素：是否擁有一份能提供保險福利的工作，勞動合同中是否有關于保險的條款細節，個人能否承擔高昂的保費，以及是否能讀懂保險合同中極為復雜的專業條款等。

聯合健康在其中扮演了關鍵角色，它不僅是保費收取方和醫療費用賠付方，更是重要的規則制定參與者。憑借自身龐大的市場規模與行業影響力，通過由精算師精心設計的保險條款，加上算法驅動的審核系統和繁瑣嚴苛的審批流程，這家公司可以定義什么是“必要醫療服務”、什么是“可支付的醫療行為”，可以規定哪些治療項目需要提前申請審批、哪些醫療費用應當延遲支付、哪些理賠申請難以獲得通過。

從商業邏輯來看，這套規則設計的初衷或許是為了規避過度醫療帶來的資源浪費、控制系統運營成本、保障企業的盈利空間，但在實際運行過程中，卻不可避免地滑向了對患者和醫生的系統性約束與對合法權益的擠壓。在利潤導向的驅動下，企業天然存在壓縮醫療支出、降低理賠成本的傾向，而這種傾向與患者追求最佳治療效果的需求之間，存在著無法調和的內在矛盾。

在這個體系中，普通人面對疾病時最大的恐懼往往不是“沒有保險”，而是“有保險卻用不上”。理賠申請被無故拒絕、必要治療的審批流程被無限拖延、已經獲得的事前批準被單方面推翻，這些早已成為美國民眾看病過程中習以為常的體驗。有數據顯示，在部分醫保優勢計劃和事前授權項目中，聯合健康的理賠拒賠率一度高達32%，顯著高于行業平均水平。這些在資本市場中被理解為“精算效率”的東西，在普通人眼里只會被感知為冷漠與壓迫。

企業利益與民眾利益的沖突，在美國的“醫保優勢計劃”中被推向極致。作為美國政府醫保改革的重要嘗試，“醫保優勢計劃”的核心邏輯是：政府通過按人頭計費的方式，將原本由政府直接負責的老年醫保群體，交由商業保險公司管理，保險公司自行統籌醫療支出，扣除運營成本后的節余部分可直接轉化為企業利潤。

這一模式在設計之初就被市場寄予了厚望，但在運行中卻嚴重扭曲。對參與計劃的保險公司而言，盈利的核心邏輯變成了“兩頭獲利”：企業越能“證明”患者病情復雜、風險更高，政府撥款就越多；而越能在實際醫療服務中壓縮支出，利潤就越可觀。于是，圍繞“風險評分”的過度編碼、對高成本患者的隱性排斥、對慢性病和老年病的嚴格審核，逐漸固化為該模式的一部分。這種扭曲的激勵機制，不僅沒有降低公共醫療成本，反而導致醫保資金的浪費，也損害了患者的合法權益。

蓋洛普咨詢公司發布的民調數據，清晰反映出美國民眾對當前醫療體系的不滿情緒：美國人對本國醫療質量的滿意度已降至歷史最低點，僅有44%的受訪者認為美國的醫療質量“優秀或良好”，對醫療成本的滿意度更是跌至20%以下，絕大多數民眾認為當前的醫療費用遠超自身承受能力。與此同時，支持由政府主導運營全民醫療體系的比例升至近10年來的最高水平。

盡管民眾的不滿情緒日益高漲，但美國的改革卻踟躕不前。經過數十年的兼并與擴張，聯合健康等大型保險公司已經“大而不倒”。一些人擔心，一旦由于嚴厲監管導致其業務波動或出現系統性風險，整個美國的醫療服務鏈路都可能瞬間中斷。因此，監管機構在面對這些保險巨頭時投鼠忌器，即便為了迎合民意對其進行批評或者開展調查，最終也往往會淪為象征性的罰款或是冗長的聽證會，根本無法觸及其核心問題。

當美國醫保體系越來越像一門精算工程，當普通民眾的健康被視為可以套利的風險資產，當企業的盈利能力不斷壓倒醫療服務的公共價值，再亮眼的企業財報、再強大的市場影響力，也無法換來民眾的真正認同。那6000多封支持路易吉·曼吉奧內的信件，正是美國民眾對醫保體系憤怒的控訴。（本文來源：經濟日報 作者：袁 勇）