山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山西省職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法的通知

山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山西省職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法的通知

晉政辦發(fā)〔2025〕38號

各市、縣人民政府，省人民政府各委、辦、廳、局：

《山西省職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。2002年5月31日省政府辦公廳印發(fā)的《山西省城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助暫行辦法》（晉政辦發(fā)〔2002〕25號）同時廢止。

山西省人民政府辦公廳

2025年12月31日

（此件公開發(fā)布）

山西省職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法

第一條 為健全多層次醫(yī)療保障體系，減輕參保職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《中共山西省委山西省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》、《國家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）等文件精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，是指對參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，即對參保職工在年度內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的費(fèi)用按規(guī)定給予補(bǔ)助。

第三條 參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的范圍為參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位和職工（含退休人員，下同）。享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的用人單位及其職工和退休人員除外。

第四條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)；用人單位確實(shí)無力負(fù)擔(dān)的，經(jīng)參保職工個人申請、用人單位確認(rèn)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，可由參保職工個人全額負(fù)擔(dān)；已參加職工基本醫(yī)療保險的無用人單位人員，由參保職工個人全額負(fù)擔(dān)。

第五條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助籌資標(biāo)準(zhǔn)可采取公布的全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的一定比例或定額的方式確定，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門會同財(cái)政部門根據(jù)當(dāng)?shù)氐膮⒈Ｈ藬?shù)、發(fā)病情況等因素確定。單位繳納部分隨基本醫(yī)療保險費(fèi)一并繳納，職工繳納部分從本人工資（或養(yǎng)老金）中代扣代繳，也可從醫(yī)保個人賬戶中劃扣。

第六條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金在政策范圍內(nèi)支付，應(yīng)符合我省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄以及本省相關(guān)規(guī)定。

第七條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助設(shè)置年度最高支付限額。職工基本醫(yī)療保險疊加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的年度最高支付限額原則上達(dá)到公布的全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的6倍左右。

第八條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的支付標(biāo)準(zhǔn)為：年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額以上至職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助年度最高支付限額以下部分的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按90%的比例支付。對于個人自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的，可以再給予適當(dāng)補(bǔ)償。

第九條 參保人員享受職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇條件與職工基本醫(yī)療保險保持一致，按規(guī)定不能享受職工基本醫(yī)療保險待遇的人員，不能單獨(dú)享受職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。

第十條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一籌資、管理和使用。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金與基本醫(yī)療保險基金分開運(yùn)行，分別核算，不得相互擠占、挪用。各級稅務(wù)部門要做好職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金的征收和上解工作，醫(yī)療保障和財(cái)政部門要加強(qiáng)對資金的監(jiān)督管理，審計(jì)部門依法對資金的籌集使用管理和政策執(zhí)行情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第十一條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助原則上實(shí)行直接結(jié)算，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，只需支付個人自負(fù)費(fèi)用，其余部分由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

第十二條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助可由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，也可委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦。委托承辦的要依法依規(guī)通過公開招標(biāo)確定經(jīng)辦的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率控制在5%以內(nèi)。

第十三條 各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)本辦法制定本地職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)施辦法，報省醫(yī)療保障局和省財(cái)政廳備案。各地在建立大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的同時，要積極探索建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險等辦法。

第十四條 本辦法由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十五條 本辦法自2026年1月1日起施行，有效期5年。省政府辦公廳2002年5月31日印發(fā)的《山西省城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助暫行辦法》（晉政辦發(fā)〔2002〕25號）同時廢止。

來源：山西省人民政府公報