【患者安全】James Reason，安全領域理念奠基人

安全領域理念奠基人

Professor James T. Reason C.B.E.詹姆斯·T·瑞森）教授

（1938-2025）

謹以此文致敬一生致力于讓世界更安全的人

A tribute to a life dedicated to making the world safer, from John Wreathall.

詹姆斯

·瑞森的親密合作伙伴、摯友

John Wreathall

（約翰

瑞塞爾）

寫于2025年6月20日

【生平簡介】

詹姆斯·瑞森教授，1938年5月1日出生于英國赫特福德郡，2025年2月4日逝世，享年86歲。大英帝國司令勛章（C.B.E.）獲得者，英國國家學術院（British Academy）院士、英國心理學會榮譽院士及皇家航空學會資深會員。

人們常親切稱他為“Jim”。他畢生致力于探究事故發生的根源與預防機制，他在人為失誤與組織安全領域的開創性研究，深刻改變了全球各行各業對安全的理解——從核能到醫療保健，讓無數工作場所成為數百萬人的安全港灣。

Jim的學術生涯始于暈動病與太空病研究，1967年獲得萊斯特大學博士學位，1977年至2001年擔任曼徹斯特大學心理學教授。任職期間，他對生活中諸如倒茶失手、忘帶鑰匙等瑣碎失誤的敏銳洞察，成為學術生涯的轉折點。基于對日常“非計劃行為”的親身體悟與深入思考，他將研究重心轉向“人類為何會犯錯”這一核心命題，并最終致力于對復雜工業系統安全領域的系統性研究。

【錯誤研究的開始】

20世紀70年代末，Jim開創性地采用“錯誤日記”法，讓學生記錄日常失誤——諸如灑茶、忘帶鑰匙、錯過約會等。這些看似微不足道的觀察，卻揭示了人類行為中深層的規律。他明確區分了失誤（自動化行為偏差）、遺漏（記憶故障）與錯誤（決策缺陷）三個類別的核心差異。正是從這些樸素的研究起步，逐步發展出關于重大事故成因的革命性洞見。

這一研究時機極具前瞻性。就在Jim早期研究成果發表之際，一系列災難性事故引發了全球關注：三哩島核事故（1979年）、博帕爾毒氣泄漏事件（1984年）、切爾諾貝利核事故（1986年）、挑戰者號航天飛機爆炸事故（1986年）、自由企業先驅號渡輪災難（1987年）以及派珀·阿爾法（Piper Alpha）石油平臺火災（1988年）。每一起事故最初都被簡單歸咎于“人為失誤”，但Jim的深入分析卻揭示了復雜的組織與系統因素——正是這些因素，使得此類悲劇幾乎不可避免。

【瑞士奶酪模型】

Jim 對這些“錯誤”的研究成果，集中收錄于其極具影響力的著作《人為失誤》（Human Error, 1990年版）中，書中提出了通用錯誤建模系統（Generic Error-Modelling System, GEMS）。該框架整合了諾曼（Norman）、拉斯穆森（Rasmussen）和勞斯（Rouse）等頂尖研究者的成果，全面闡釋了不同人類行為層面下錯誤的發生機制。

在此基礎上，Jim提出了他最著名的理論貢獻：事故成因的瑞士奶酪模型（Swiss Cheese Model）。這一模型在《組織事故風險管理》（1997年版）中被系統闡述，核心觀點為：事故的發生源于多重防御屏障中的漏洞同時出現并對齊——就像多片瑞士奶酪的孔洞連成一線，為災難的發生開辟了暢通無阻的路徑。這個看似簡單的隱喻徹底改變了各行各業的安全思維模式。

該模型的影響迅速且深遠。全球各地的組織都采用了Jim的框架，從而產生了實用的工具，如Tripod-Beta和Tripod-Delta（石油工業）、管理工程安全健康（航空維修）以及組織和工作場所因素的主動評估（核工業），他的研究也成為美國核電運行研究所“卓越人類表現項目”的核心內容。

【醫療保健領域的影響與公眾認可】

Jim的影響力隨后顯著延伸至醫療保健領域，他曾擔任英國健康改善委員會與國家患者安全局的高級顧問。通過與英格蘭首席醫療官利亞姆·唐納森爵士（Sir Liam Donaldson）的緊密合作，Jim助力醫療行業重塑了對患者安全問題的理解與應對方式。

為表彰他在降低醫療風險方面的杰出貢獻，英國女王伊麗莎白二世于2002年12月授予他大英帝國司令勛章（Commander of the British Empire,C.B.E.）。職業生涯中，Jim參與了眾多國際會議與研討會，包括極具影響力的“人為失誤克拉姆貝克（Clambake）系列會議”、北約高級研究所會議及世界銀行研討會等。這些交流平臺不僅推動他的思想在全球傳播，也通過與同行專家的協作，不斷完善其理論體系。

【理論背后的身影】

Jim的研究之所以具有如此深遠的影響力，不僅源于其科學嚴謹性，更在于他擁有將復雜思想以清晰、幽默的方式傳遞出去的非凡能力。無論是宇航員與機車工程師、船長與心臟外科醫生，還是飛機機械師與核操作員，他都能精準地向其闡釋深奧的心理學概念。他的演講兼具學術深度與實踐智慧，輔以機智與魅力的表達，讓他成為極具英國特色的“個性學者”。

與Jim共事，既是職業上的成長契機，也是一段真正愉快的經歷。他有著一種近乎頑皮的幽默感，并巧妙地運用這種幽默感吸引不同背景的聽眾，緩解安全議題討論的嚴肅性。事實證明，這種方式在說服各行各業的懷疑論者認可其理論價值方面，成效顯著。

一段尤為難忘的相處趣事，源自我們對英國犯罪劇《摩斯探長》（Morse）角色的借用。Jim會以才華橫溢的總督察摩斯（Morse）的名義發送電子郵件，而我則以忠誠的中士劉易斯（Lewis）的身份回復。這種有趣的互動，既彰顯了Jim的學術領導力，也印證了維系我們數十年合作關系的真摯情誼。這份玩笑一直延續至他離世——足以證明這段友誼不僅豐富了我們的職業生涯，更滋養了彼此的生活。

【永恒的遺產】

James T. Reason教授為世人留下了對人為失誤與組織安全的全新認知。他的研究將安全議題的討論核心從“指責個人”轉向“修復系統”，挽救了無數生命。瑞士奶酪模型至今仍是全球安全思維的基石，而他對人類行為表現的廣泛洞見，仍在持續塑造著我們設計更安全、更具韌性組織的方式。

他的影響力將留存在每一個因他的見解而變得更安全的行業中，留存于每一個摒棄個人指責、尋求系統解決方案的組織里，更留存于有幸與這位非凡人物共事的同事與朋友的心中。

【本文作者簡介】約翰·瑞塞爾（John Wreathall），杰出的核工程師、安全科學家，也是James T. Reason教授長達數十年的親密合作伙伴和摯友，彈性工程（Resilience Engineering）領域的先驅之一。他長期致力于高風險行業的系統安全研究，創立了咨詢公司John Wreathall & Company（約翰·瑞塞爾公司），為美國核管會（United States Nuclear Regulatory Commission,NRC）、航空業及醫療行業提供安全評估，開發了如“事故前調查”（Pre-accident investigations）等方法論，幫助組織在事故發生前識別隱患。

【原文】

https://www.bps.org.uk/psychologist/professor-james-t-reason-cbe-1938-2025