幼犬也會得結石？4月齡伯恩山犬膀胱、尿道、輸尿管結石，手術成功救治

作者：寵物醫師網編委會

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摘要

一只4月齡伯恩山犬因急性排尿困難送醫，檢查結果讓醫生也感到驚訝：多發性膀胱結石、尿道結石，甚至輸尿管也被結石阻塞。這起罕見病例背后，隱藏著哪些警示？本文帶你一探究竟。

一、引言

尿石病是犬下尿路疾病的常見診斷。最常見的尿石是鳥糞石（六水合磷酸銨鎂）和草酸鈣（1-4）。鳥糞石尿石病的發生是多種因素共同作用的結果，包括飲食、堿性尿液、存在產脲酶病原體引起的尿路感染（UTI）以及品種易感性（1-3）。鳥糞石尿石病通常診斷于中年犬（2,4）。此類尿石在未成熟患者中發生較為罕見（4-6）。在幼年犬中發現鳥糞石尿石尿路結石時，感染誘因最為常見（6）。據作者所知，鳥糞石輸尿管結石病尚未在幼年寵物中有過報道。在人類腎臟病學中，兒科尿石病僅占北美醫院就診患者的0.06%至1%，通常由飲食失衡引起（7,8）。

本報告描述了首例已知的年輕犬梗阻性鳥糞石輸尿管結石病病例，該犬無尿路感染的解剖結構易感性。該病例通過經腹壁膀胱切開術手術取出尿路結石，短期內獲得了成功治療。

二、病例描述

一只4個月大、體重7千克、未絕育雄性伯恩山犬，主訴急性排尿困難，持續24小時。獸醫觸診發現膀胱巨大且無法排空。腹部X光片顯示存在多發尿路結石。隨即被送至轉診獸醫診所，未進行任何治療。此前無任何排尿異常跡象，犬只之前臨床狀況正常。就診前，該犬主要飼喂商品化幼犬糧（Natural Balance幼犬配方），并輔以生食（根據主人估計，生食占飲食比例的30%至50%）。

就診時，該犬精神狀態良好，生命體征正常。膀胱體積增大、充盈，無法擠壓排空，觸診疼痛。為進一步明確診斷，再次進行了腹部尾側及會陰部的常規X線檢查。除發現多發膀胱結石外，還在遠端尿道陰莖部觀察到一枚尿道結石（圖1）。

圖 1. A 、 B 、 C - 腹部 X 線片。 A ：在尿道遠端可見一枚直徑 4.5 毫米的尿道結石（黑箭頭）。 B 和 C ：在雙側側位片上，于膀胱尾側背側可見兩枚輸尿管結石 [ 矩形礦物結構（白箭頭尖端），以及三角形礦物結構（白箭頭） ] 。由于腹腔積液導致圖像細節模糊，加之患者年齡較小，這些尿路結石在背腹位片上較難觀察。 A - 右側側位片； B - 左側側位片； C - 背腹位片。

隨即實施了逆行尿路水力推進，并留置了導尿管。全血細胞計數顯示，該犬存在輕度正色素正細胞性再生性貧血［血細胞比容31%］，伴有網織紅細胞增多（網織紅細胞2.0%；網織紅細胞絕對值90×10?/L；）及有核紅細胞（每100個紅細胞中見1個有核紅細胞；RR：0～1/100個紅細胞）。該犬的輕度貧血被認為與血尿有關，可能與其年齡較輕有關。血清生化檢查結果顯示，未見氮質血癥［血尿素氮（BUN）7.0 mmol/L；肌酐29 mmol/L］。總蛋白（52 g/L，包括白蛋白（33 g/L）、膽固醇（4.85 mmol/L）以及肝酶（ALT 18 U/L；ALP 115 U/L）均在參考范圍內。磷水平輕度升高，為2.82 mmol/L。上述生化結果與該犬的年輕年齡特征相符。尿液分析顯示，尿比重（USG）為1.029，尿液pH值為8.0，蛋白尿21個，膿尿（11-20個細胞/HPF），血尿（11-20個細胞/HPF），鳥糞石結晶尿（11-20個/HPF），菌尿（51-100個球菌/HPF）和鱗狀上皮細胞（2-3個/HPF）。

腹部超聲檢查發現明顯的左側腎積水和輸尿管積水伴左側輸尿管阻塞（圖2）。存在明顯的腎盂擴張，直徑達25毫米，長度達41毫米（圖2 A）。左側輸尿管近端明顯液體性擴張，直徑達20毫米。兩顆大的、呈立方體形狀、產生聲影的梗阻性輸尿管結石（分別為6毫米和8毫米）并排嵌頓在左側膀胱輸尿管連接處（圖2 B）。右腎正常，右輸尿管輕度增厚。

膀胱內可見直徑達7毫米的膀胱結石陰影（圖2C）。與腹部X線片所見相比，可見的尿路結石數量明顯更多。同時觀察到中度腹膜腔積液，懷疑系下尿路梗阻所致。經穿刺抽取積液并送檢培養，最終分離出對阿莫西林/克拉維酸敏感的金黃色葡萄球菌中間亞種。其余腹部區域，包括肝臟及門靜脈系統，未見明顯異常。

圖2. A、B、C-腹部超聲圖像。A-明顯左側腎積水。B-兩顆較大的強回聲輸尿管結石并排嵌頓于左側輸尿管膀胱連接處，大小分別為6毫米（左側；箭頭）和8毫米（右側；箭頭）。C-膀胱內可見多發膀胱結石，伴有較厚的沉淀層。

該犬因尿路感染并懷疑上行感染，按體重口服阿莫西林/克拉維酸，18 mg/kg，每12小時一次，用于治療尿路感染和疑似上行性輸尿管炎。使用美沙酮（鹽酸美沙酮，10 mg/mL），0.1 mg/kg，靜脈注射，每6小時一次進行鎮痛。同時給予晶體液靜脈輸液35 mL/h。

初步檢查之后進行的其他診斷性檢查包括餐前和餐后膽汁酸水平測定，以排除肝臟血管異常作為尿石形成的易感因素。這些結果在參考范圍內（餐前1.5 μmol/L；餐后4.9 μmol/L）。初次就診后3天進行的后續生化檢查表明持續無氮質血癥（BUN 3.8 mmol/L；肌酐35 μmol/L）。

建議進行取石術并實施腎減壓手術。該犬在周末期間病情穩定，已入院觀察，等待診斷檢測結果及手術干預。術中，常規實施了腹側膀胱切開術。未發現異位輸尿管、輸尿管囊腫或臍尿管異常。此前發現的游離腹腔積液未再被檢出。左側輸尿管顯著擴張，并被兩顆較大的輸尿管結石完全阻塞。在腹側膀胱切開術后，沿輸尿管乳頭（括約肌）向頭側切開左側輸尿管開口（即行括約肌切開術），以便用蚊式止血鉗經輸尿管進入，夾持較大的輸尿管結石并順行取出。隨后，較小的輸尿管結石自行排出，無需額外處理。

經膀胱切開術切口，從膀胱內取出多顆大小不一的尿路結石和尿道結石，直徑從1毫米至7毫米不等。左側輸尿管黏膜采用5-0聚二氧六環酮縫線以簡單連續縫合方式閉合。常規關腹。結石送交圭爾夫大學加拿大獸醫尿石中心進行分析。尿液、尿石和膀胱粘膜的拭子送交了需氧和厭氧細菌培養。

術后，使用非離子型碘造影劑進行了陽性造影膀胱尿道造影，以確認尿石完全取出。鑒于術前多數尿路結石并非放射不透性，因此選擇了陽性造影檢查。未發現任何殘留尿石。該犬術后恢復非常好，于次日出院。出院時，其腎臟指標保持正常（BUN：5.2 mmol/L；肌酐：39 μmol/L），且排尿正常。

膀胱黏膜及尿路結石培養均檢出耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRSP），該菌對阿莫西林、頭孢菌素類（頭孢羥氨芐、頭孢唑啉、頭孢維星、頭孢泊肟和頭孢氨芐）以及正在使用的抗生素——阿莫西林/克拉維酸均呈現耐藥。然而，該MRSP對克林霉素和恩諾沙星敏感。抗生素治療調整為克林霉素75 mg，口服，每12小時一次。考慮到犬只年齡，推薦使用為大型犬生長配制的商品化處方糧并額外加水，因為目前尚無專門為溶解鳥糞石且適合生長設計的處方糧。主人選擇繼續飼喂Natural Balance幼犬配方糧并額外加水。停止飼喂生食。

在2周的復診檢查中，對泌尿系統進行了局部超聲檢查。左側腎盂擴張（腎盂測量為128毫米）伴左輸尿管擴張（53毫米）持續存在且加重。未觀察到輸尿管結石或狹窄（觀察到尿流噴射）。膀胱內存在碎屑。此時進行的尿液培養無細菌生長。克林霉素繼續使用，總療程為3周。術后4個月，患者臨床狀況正常。重復尿液分析診斷為鳥糞石結晶尿和尿路感染。細菌培養鑒定出大腸桿菌和腸球菌屬，且對所有抗生素敏感，提示為再感染而非復發。后續腹部超聲檢查發現，左腎盂（83毫米對128毫米）和近端輸尿管擴張（24毫米對53毫米）的大小減少了約50%，表明病情逐步改善。使用阿莫西林500 mg，口服，每8小時一次，治療2周后感染得到解決。該次復查后兩個月，患者繼續臨床狀況正常，無亞臨床菌尿。

加拿大獸醫尿石中心的礦物分析顯示，尿石由六水合磷酸銨鎂（鳥糞石）組成。尿石核心成分為95%鳥糞石和5%磷酸鈣。尿石外殼為100%鳥糞石。

結論

鳥糞石尿石病是犬類患者中最常見的尿石類型之一（1-4）。犬的無菌性鳥糞石尿石病較為罕見（1,9,10）。幾乎所有的鳥糞石尿石病病例都源于產脲酶細菌（如葡萄球菌屬或變形桿菌屬）引起的尿路感染（1）。在本病例中，該犬并發MRSP感染。未發現此尿路感染的潛在解剖學原因。飲食對結石形成可能有所貢獻，因為手術前混合飼喂了生食和商品化干糧。或許生食的鈣磷比例失衡和/或鎂含量高，增加了形成鳥糞石尿石的可能性（1,11）。尿石病是尿路感染的易感因素（12），可能部分解釋了雄性犬存在尿路感染的原因。公犬與母犬的解剖學差異也影響尿路感染的易感性。公犬尿道與肛門之間的距離更大，使得公犬患者發生尿路感染的可能性較低（12）。在成年公犬患者中，前列腺在尿路感染的發病機制中的作用不容忽視。事實上，前列腺炎的存在會將尿路感染歸類為復雜性感染，并隨后影響感染的治療方式（12,13）。在幼年前列腺中，開口于尿道的前列腺小管很少（14,15）。因此，前列腺在幼年雄性犬尿路感染中的作用尚不清楚。作者推測前列腺通常不作為幼年患者的感染灶，盡管缺乏足夠的數據來證實這一臨床懷疑。文獻中有人類新生兒前列腺膿腫的零星報道，提示青春期前的前列腺至少有可能支持感染（16,17）。在我們的病例中，超聲檢查前列腺正常。我們認為前列腺在該犬的下尿路感染中不太可能起重要作用。

國際伴侶動物傳染病學會（ISCAID）為小動物尿路感染患者的抗菌治療提供了多項指導原則（27）。由于患者病情復雜，我們對其抗生素的選擇并未完全遵循這些指導原則。最初選用阿莫西林與克拉維酸作為抗菌藥物缺乏充分證據支持；不過，該藥物是在患者轉至主治外科醫生之前即已開始使用的。由于抗菌藥物已使用了3天，直到術后培養及藥敏試驗結果出爐后，才進行了治療過程中的藥物調整。如前所述，從尿結石和膀胱黏膜采集的培養結果顯示，僅對克林霉素和恩諾沙星敏感的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSP）。盡管克林霉素并未列入ISCAID的指導原則，但鑒于對幼年犬可能出現關節病變的擔憂，我們并未選擇恩諾沙星（28）。事實上，《普蘭布獸醫藥物手冊》建議，大型至巨型犬種在12至18月齡之前應避免使用恩諾沙星（29）。此外，由于患者既往已確診腹膜感染，加之尿路感染本身也較為復雜，治療時長因此延長至超出ISCAID指導原則所建議的期限。

在4個月的復查中，通過細菌培養證實存在亞臨床菌尿，同時腎積水和輸尿管擴張持續存在。根據ISCAID指南，通常不會推薦使用抗生素進行治療。在這種情況下，主治內科醫生選擇使用阿莫西林進行治療，這是因為該患者存在患腎盂腎炎的風險，且腹部超聲檢查顯示其腎臟和輸尿管仍存在明顯異常。作者承認，事后看來，按照ISCAID指南，治療完全可能采用較短療程的抗生素療法（3至5天）。

如病例摘要所述，該犬在手術前的全血細胞計數檢查中發現輕度貧血。其血細胞比容為31%，低于成年患者的參考范圍下限36%。血液涂片檢查顯示網織紅細胞增多及出現有核紅細胞，提示該貧血為再生性貧血。本例貧血的病因被確定為血尿，尿液分析證實了這一診斷，且在住院期間通過尿道導管密閉收集系統肉眼可見。此外，眾所周知，幼年患者的血細胞比容普遍低于成年患者（30）。目前，作者尚未發現任何研究探討伯恩山犬在不同年齡段的正常血細胞比容水平（30），因此難以準確量化血尿與年齡因素各自的相對貢獻。在該犬住院期間，多次復查的紅細胞壓積（PCV）和總固體含量（TS）并未顯示血細胞比容出現明顯下降。綜上所述，本病例似乎是首例報道的幼年獸醫患者因輸尿管結石導致的梗阻性病例。目前尚無明確證據表明伯恩山犬存在易患鳥糞石尿路結石的品種傾向，且本例患者也未發現任何解剖學上的易感因素。經手術取石及藥物治療，該犬在短期隨訪中治療效果良好。然而，術后4個月時，盡管最初腎臟和輸尿管的病變已逐步改善，該犬仍再次發生尿路感染。今后，我們將對該犬進行密切監測，根據需要進一步開展相關診斷檢查，以預防尿路感染的復發。術后1年，該犬未再出現結石復發或尿路感染。目前，該犬已停止喂食生食，因此生食將不再成為誘發因素。

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編 輯 | Quinn