深度 | 真實(shí)世界證據(jù)支持醫(yī)保科學(xué)精細(xì)化管理

引言

在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略深入實(shí)施與人口老齡化加劇的雙重背景下，如何利用有限的醫(yī)保基金，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求，同時(shí)激勵(lì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新，是時(shí)代賦予的考題。

科學(xué)醫(yī)保建設(shè)是提升醫(yī)保質(zhì)量和效率的關(guān)鍵路徑。其核心內(nèi)涵在于以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)保決策，而基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)（Real World Data, RWD）的真實(shí)世界研究則是產(chǎn)生科學(xué)證據(jù)的基石。傳統(tǒng)的專家經(jīng)驗(yàn)式?jīng)Q策正逐步讓位于以證據(jù)為驅(qū)動(dòng)的循證決策。本文將結(jié)合最新的真實(shí)世界研究理論及方法學(xué)，深入探討真實(shí)世界研究（RWS）如何作為一種“新質(zhì)生產(chǎn)力”，賦能醫(yī)保科學(xué)及精細(xì)化管理。

第一部分：循證之基——高質(zhì)量真實(shí)世界研究

是將“數(shù)據(jù)“轉(zhuǎn)化為“證據(jù)”的根本所在

“數(shù)據(jù)”本身不等于“證據(jù)”，只有經(jīng)過(guò)科學(xué)提煉的證據(jù)才能支撐決策。產(chǎn)生證據(jù)的兩種方法一是RCT，二是真實(shí)世界研究。長(zhǎng)期以來(lái)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）被視為臨床證據(jù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，廣泛用于創(chuàng)新技術(shù)的審評(píng)審批及市場(chǎng)準(zhǔn)入。然而，在醫(yī)保決策的實(shí)際場(chǎng)景中，RCT存在天然的局限性：醫(yī)保覆蓋的人群遠(yuǎn)比RCT受試者廣泛，如孕婦、兒童、老年人及多病共存患者常被排除在RCT之外。這導(dǎo)致RCT結(jié)果往往難以精準(zhǔn)反映創(chuàng)新技術(shù)在真實(shí)醫(yī)保人群中的實(shí)際價(jià)值。

真實(shí)世界研究（RWS）覆蓋了更廣泛的實(shí)際診療人群，其產(chǎn)生的證據(jù)是對(duì)RCT結(jié)果的有效補(bǔ)充，能夠支持醫(yī)保的精準(zhǔn)決策。但必須強(qiáng)調(diào)的是，并非所有的RWS都能轉(zhuǎn)化為高質(zhì)量的真實(shí)世界證據(jù)（RWE）。產(chǎn)生高質(zhì)量證據(jù)必須具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)內(nèi)核，以最大限度降低決策誤差。一個(gè)能夠支持醫(yī)保決策的高質(zhì)量RWS，必須遵循以下核心要素：

一、真實(shí)世界研究的核心要素：PICOTS原則及誤差，混雜的處理

支持醫(yī)保決策的研究，首先需通過(guò)PICOTS原則明確研究框架：

1.P (Population，人群)：從“受試者”到“參保人” 醫(yī)保關(guān)注的不是理想狀態(tài)下的“選擇性患者”，而是“參保人中的所有帶病體”。RWS需明確研究人群是否涵蓋了真實(shí)診療中的高齡、合并癥群體。例如，RWD能揭示藥物在說(shuō)明書適應(yīng)癥之外的實(shí)際使用人群特征（超適應(yīng)癥使用），為醫(yī)保限定支付范圍或制定相應(yīng)的風(fēng)控政策提供依據(jù)。

2.I (Intervention，干預(yù)措施)：還原“真實(shí)路徑” 真實(shí)世界中，藥物的使用往往伴隨著合并用藥、劑量調(diào)整或依從性波動(dòng)。RWS需如實(shí)記錄這些“不完美”的干預(yù)過(guò)程，還原醫(yī)保基金支付的真實(shí)場(chǎng)景，從而支持醫(yī)保制定更精細(xì)化的支付策略。

3.C (Comparator，對(duì)照)：確立“價(jià)值錨點(diǎn)” 這是醫(yī)保決策的關(guān)鍵。不同于RCT常以安慰劑為對(duì)照，醫(yī)保更關(guān)注“與其競(jìng)品相比性價(jià)比如何”。高質(zhì)量RWS應(yīng)選擇目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案（Standard of Care）或醫(yī)保目錄內(nèi)已有的同類藥品作為對(duì)照，以評(píng)估新技術(shù)的增量?jī)r(jià)值。對(duì)于具有顯著額外獲益的創(chuàng)新技術(shù)可給予溢價(jià)支付，反之則需通過(guò)降價(jià)換取準(zhǔn)入。

4.O (Outcome，結(jié)局)：多維度評(píng)價(jià) 臨床試驗(yàn)關(guān)注替代終點(diǎn)（如腫瘤縮小），而醫(yī)保更關(guān)注最終結(jié)局（如總生存期OS）以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)（如ICER值、住院費(fèi)用下降幅度）。此外，患者報(bào)告結(jié)局（PRO）如生活質(zhì)量改善，也正成為價(jià)值評(píng)估的重要維度。真實(shí)世界研究的終點(diǎn)可更偏向病人的綜合獲益（綜合評(píng)價(jià)）而不是單一終點(diǎn)。

5.T (Timing，時(shí)機(jī)/時(shí)間窗)：長(zhǎng)期視野 許多慢性病的管理效果需要數(shù)年才能顯現(xiàn)。RWS利用醫(yī)保長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，能夠捕捉到RCT短期內(nèi)無(wú)法發(fā)現(xiàn)的長(zhǎng)期安全性風(fēng)險(xiǎn)或遠(yuǎn)期生存獲益。

6.(Setting，場(chǎng)景)：強(qiáng)調(diào)“廣泛覆蓋” 數(shù)據(jù)是來(lái)源于頂級(jí)三甲醫(yī)院，還是涵蓋了基層社區(qū)？醫(yī)保具有普惠性，因此證據(jù)來(lái)源的廣泛性及基于全人群的流行病學(xué)研究方法，決定了結(jié)論的外推可靠性，從而降低全局決策風(fēng)險(xiǎn)。

二、攻克難題：如何移除偏倚（Bias）與混雜

真實(shí)世界數(shù)據(jù)天然存在“雜音”（噪聲），高質(zhì)量RWS必須展示處理這些雜音的科學(xué)能力。

1.選擇偏倚（Selection Bias）：

o挑戰(zhàn)：入組人群與目標(biāo)人群存在系統(tǒng)性差異（例如：僅依從性好或病情輕的患者留有完整數(shù)據(jù)，導(dǎo)致結(jié)果不能代表整體）。

o對(duì)策： 建立嚴(yán)格的數(shù)據(jù)治理標(biāo)準(zhǔn)與入排標(biāo)準(zhǔn)，盡量覆蓋全樣本數(shù)據(jù)；或采用統(tǒng)計(jì)學(xué)加權(quán)校正方法，確保樣本對(duì)目標(biāo)總體的代表性。

2.信息偏倚（Information Bias）：

o挑戰(zhàn)：收集信息時(shí)出現(xiàn)系統(tǒng)性誤差（例如：醫(yī)保結(jié)算ICD編碼與臨床實(shí)際診斷不一致，或回顧性數(shù)據(jù)失真）。

o對(duì)策： 加強(qiáng)源數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制，開展病歷審閱與校驗(yàn)，確保“真實(shí)世界數(shù)據(jù)”不僅僅是“數(shù)據(jù)庫(kù)里的數(shù)字”，而是真實(shí)的臨床事實(shí)。

3.混雜偏倚（Confounding）：

o挑戰(zhàn)： 這是決定RWE質(zhì)量高低的分水嶺。在非隨機(jī)對(duì)照研究中，混雜因素（如使用新藥的患者可能經(jīng)濟(jì)條件更好）會(huì)嚴(yán)重干擾因果推斷。

o對(duì)策： 科學(xué)醫(yī)保要求運(yùn)用傾向性評(píng)分匹配（PSM）、多因素回歸、工具變量法等高階統(tǒng)計(jì)學(xué)工具，模擬“隨機(jī)化”過(guò)程，在非隨機(jī)數(shù)據(jù)中構(gòu)建出可比組，從而有效剝離混雜因素，還原干預(yù)措施的真實(shí)凈效應(yīng)。

第二部分：全景應(yīng)用——真實(shí)世界證據(jù)驅(qū)動(dòng)下的“三大準(zhǔn)入”新生態(tài)

真實(shí)世界證據(jù)的應(yīng)用不應(yīng)局限于學(xué)術(shù)探討，而應(yīng)真正賦能于醫(yī)藥產(chǎn)品價(jià)值鏈的核心環(huán)節(jié)，重塑國(guó)家醫(yī)保目錄（NRDL）準(zhǔn)入、醫(yī)院準(zhǔn)入及患者準(zhǔn)入的閉環(huán)生態(tài)。

一、賦能NRDL準(zhǔn)入：從“不確定性決策”到“全生命周期管理”

NRDL準(zhǔn)入是創(chuàng)新藥實(shí)現(xiàn)社會(huì)價(jià)值及商業(yè)價(jià)值的關(guān)鍵，也是醫(yī)保基金實(shí)施戰(zhàn)略購(gòu)買的核心環(huán)節(jié)。RWS在此過(guò)程中扮演著消除不確定性、驗(yàn)證價(jià)值承諾的角色。

1. 準(zhǔn)入前的價(jià)值錨定：填補(bǔ)RCT證據(jù)缺口 對(duì)于罕見病藥物、腫瘤免疫療法或針對(duì)特定基因突變的靶向藥，RCT研究往往面臨樣本量小、單臂試驗(yàn)缺乏對(duì)照或缺乏中國(guó)人群數(shù)據(jù)等挑戰(zhàn)。 高質(zhì)量的RWE可作為RCT的有力補(bǔ)充。 除了通過(guò)采集博鰲樂(lè)城先行區(qū)的真實(shí)世界使用數(shù)據(jù)，或基于同情用藥項(xiàng)目的RWD外，引入國(guó)際高質(zhì)量RWE也至關(guān)重要。 例如，對(duì)于部分發(fā)病率極低的罕見病（如SMA、溶酶體貯積癥等），國(guó)內(nèi)短期內(nèi)難以積累足量樣本，企業(yè)可提交歐美已上市國(guó)家的真實(shí)世界注冊(cè)登記（Registry）數(shù)據(jù)作為外部對(duì)照，論證藥物相對(duì)于自然病程的優(yōu)效性；又如在腫瘤免疫治療領(lǐng)域，當(dāng)國(guó)內(nèi)RCT尚未達(dá)到總生存期（OS）終點(diǎn)時(shí)，可參考國(guó)際多中心上市后監(jiān)測(cè)的長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)，佐證藥物的遠(yuǎn)期療效。 這種“前置性證據(jù)”能有效降低醫(yī)保準(zhǔn)入時(shí)的決策風(fēng)險(xiǎn)，支持藥物在本土數(shù)據(jù)尚不成熟時(shí)通過(guò)談判進(jìn)入目錄。

2. 協(xié)議期內(nèi)的證據(jù)產(chǎn)生：履行“價(jià)值契約”醫(yī)保可對(duì)價(jià)值尚存不確定性的創(chuàng)新技術(shù)實(shí)行“有條件支付”。類似于藥監(jiān)局的有條件批準(zhǔn)，醫(yī)保與企業(yè)簽訂協(xié)議，允許產(chǎn)品先行納入，但要求企業(yè)在協(xié)議期內(nèi)（通常為兩年）基于真實(shí)診療環(huán)境收集證據(jù)。這實(shí)際上是一份“價(jià)值契約”。RWE需回答：在廣泛人群使用中，藥物是否維持了RCT中的療效？費(fèi)用是否可控？

3. 基于療效的支付：風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)與績(jī)效管理

·療效確認(rèn)與續(xù)約： 若RWE顯示真實(shí)世界獲益（如OS延長(zhǎng)、住院率下降）與申報(bào)時(shí)一致，為維持原價(jià)或微幅降價(jià)續(xù)約提供堅(jiān)實(shí)依據(jù)。

·適應(yīng)癥拓展測(cè)算： 當(dāng)藥物申請(qǐng)擴(kuò)大報(bào)銷范圍時(shí)，基于RWE的預(yù)算影響分析（BIA）能精準(zhǔn)測(cè)算新增人群規(guī)模，避免基金“穿底”風(fēng)險(xiǎn)。

·支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整： 若RWE顯示效果不達(dá)預(yù)期或存在超適應(yīng)癥濫用，醫(yī)保將據(jù)此調(diào)低支付標(biāo)準(zhǔn)或調(diào)出目錄，確保基金花在經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的療效上。

二、賦能醫(yī)院準(zhǔn)入：從“進(jìn)院難”到“精準(zhǔn)落地”

在DRG/DIP支付改革背景下，RWE為打破“進(jìn)院難”提供了新思路。

1.證明藥物的“適宜性”與“經(jīng)濟(jì)性” 基于本地區(qū)或類似級(jí)別醫(yī)院的RWE可以證明：雖然某新藥單價(jià)較高，但能顯著縮短平均住院日（ALOS），減少并發(fā)癥處理費(fèi)用，從而降低單次住院的總成本（DRG成本）。這種基于RWE的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值主張，能直接消除醫(yī)院管理者對(duì)成本超支的顧慮。

2.優(yōu)化臨床路徑與用藥規(guī)范 RWE能揭示藥物在真實(shí)診療環(huán)境中的最佳使用模式，發(fā)現(xiàn)哪些患者亞群獲益最大。據(jù)此優(yōu)化的臨床路徑（Clinical Pathway），能確保新藥在院內(nèi)被“用對(duì)人、用對(duì)量”，保障醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)的達(dá)成。

三、賦能患者準(zhǔn)入：從“被動(dòng)治療”到“精準(zhǔn)獲益”

醫(yī)保的最終目的是讓患者獲益。RWE在提升患者可及性和治療效果方面發(fā)揮著不可替代的作用，實(shí)現(xiàn)了從“有藥用”到“用好藥”的跨越。

1.精準(zhǔn)識(shí)別獲益人群真實(shí)世界極其復(fù)雜，不同特征的患者對(duì)藥物的反應(yīng)差異巨大。RCT往往掩蓋了這種異質(zhì)性。RWE通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，可以精準(zhǔn)識(shí)別出哪些特定基因型、年齡段或合并癥的患者是該藥物的“優(yōu)勢(shì)人群”。 這一發(fā)現(xiàn)有兩個(gè)層面的意義：對(duì)醫(yī)保而言，可以實(shí)施精細(xì)化的支付限制，只為最獲益的患者群體買單，提高基金使用效率；對(duì)患者而言，意味著獲得了個(gè)性化的治療方案，避免了無(wú)效試藥帶來(lái)的身體損傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.提升診斷率與治療依從性對(duì)于罕見病或診斷困難的疾病，RWD挖掘可以幫助建立疾病篩查模型，利用電子病歷中的非特異性癥狀組合，提前預(yù)警潛在患者，從而提高診斷率，讓患者盡早獲得治療。 此外，RWE還能通過(guò)分析患者的續(xù)方記錄和停藥原因，揭示真實(shí)世界中的依從性障礙（如劑型不便、副作用困擾）。基于此，可以通過(guò)患者援助項(xiàng)目（PAP）或數(shù)字化管理工具進(jìn)行干預(yù)，提升依從性，最終轉(zhuǎn)化為更好的臨床結(jié)局。

3.賦能患者參與決策隨著以患者為中心理念的興起，患者報(bào)告結(jié)局（PRO）數(shù)據(jù)正成為RWE的重要組成部分。通過(guò)移動(dòng)端收集患者在真實(shí)生活中的癥狀改善、功能恢復(fù)情況，這些“有溫度的數(shù)據(jù)”直接反映了患者的主觀感受，為醫(yī)保目錄調(diào)整和臨床診療方案的優(yōu)化提供了最直接的參考。

第三部分：路徑與展望——從“試點(diǎn)先行”

到“制度確立”

我們正處在一個(gè)歷史性的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。根據(jù)《真實(shí)世界研究與支付應(yīng)用》相關(guān)戰(zhàn)略規(guī)劃，我國(guó)利用RWS支持醫(yī)保決策正經(jīng)歷一場(chǎng)深刻變革。

邁向2027：循序漸進(jìn)的“三步走”戰(zhàn)略

2025年：夯實(shí)地基，在磨合中破局關(guān)鍵詞：數(shù)據(jù)治理與標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn) 致力于打破數(shù)據(jù)孤島，確立醫(yī)保與醫(yī)療數(shù)據(jù)的通用語(yǔ)言。工作重心下沉至醫(yī)療機(jī)構(gòu)源頭，通過(guò)清洗與標(biāo)準(zhǔn)化，激活沉睡的非結(jié)構(gòu)化電子病歷數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)信任機(jī)制。

2026年：實(shí)戰(zhàn)演練，數(shù)據(jù)流淌成智慧關(guān)鍵詞：規(guī)模化評(píng)價(jià)與試點(diǎn) 進(jìn)入深水區(qū)，開展大規(guī)模數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)與評(píng)價(jià)實(shí)戰(zhàn)。國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)籌歸集數(shù)據(jù)，各試點(diǎn)省市依據(jù)自身特點(diǎn)認(rèn)領(lǐng)評(píng)價(jià)主題（如腫瘤創(chuàng)新藥生存獲益、骨科耗材翻修率等），檢驗(yàn)RWE體系的承重能力。

2027年：制度落地，生態(tài)閉環(huán)形成關(guān)鍵詞：常態(tài)化應(yīng)用與決策掛鉤 成果轉(zhuǎn)化為制度，RWE將正式成為省級(jí)耗材目錄調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目立項(xiàng)，乃至國(guó)家醫(yī)保目錄（NRDL）準(zhǔn)入與續(xù)約談判的“標(biāo)準(zhǔn)配置”。屆時(shí)，一個(gè)成熟的“標(biāo)準(zhǔn)-數(shù)據(jù)-方法-應(yīng)用”全鏈條機(jī)制將高效運(yùn)轉(zhuǎn)，真正實(shí)現(xiàn)科學(xué)醫(yī)保的精細(xì)化治理。

作者 | 宣建偉 高悅 中山大學(xué)藥學(xué)院醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 張鐘文 何作為

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