山西3786類醫用耗材明確支付標準

1月7日，山西晚報·山河+記者從省醫保局獲悉：《山西省基本醫療保險醫用耗材目錄（第一批）》（以下簡稱《耗材目錄》）已印發。《耗材目錄》共涵蓋3786類醫用耗材，其中乙類3538個、丙類248個，醫保最高支付限價統一設定為5萬元。2026年1月1日起在全省各級定點醫療機構統一執行。

《耗材目錄》制定嚴格遵循“臨床必需、安全有效、價格合理”原則，以國家醫保局醫用耗材分類與代碼為基礎，結合山西醫保基金承受能力及政策延續性梳理形成。所有納入《耗材目錄》的耗材，均經醫療器械主管部門注冊或備案獲取上市資格，具備國家統一分類代碼，且符合山西省現行醫療服務價格政策中“可單獨收費”的要求，并實行“三級分類＋通用名＋材質特征”的15位編碼管理，確保全省范圍規范統一。

在醫保支付管理方面，《耗材目錄》明確了差異化標準：集采中選耗材直接以中選價作為醫保支付標準；功能相近、可相互替代的集采非中選耗材，按集采最高中選價設定醫保最高支付限價；非集采高值耗材以實際結算中位價為限價，非集采低值耗材則按實際結算價格支付。同時規定，同一耗材在不同醫療服務項目中使用時，需嚴格按限定支付條件執行，功能相近、臨床可替代的耗材執行統一支付類別。

適用范圍與參保人待遇方面，《耗材目錄》覆蓋全省所有定點醫療機構，未在此次調整規范范圍內的符合另收費用一次性物品管理規定的耗材，可繼續按原有政策執行。待遇區分上，乙類耗材需由參保人先行自付一定比例后，再由醫保基金按規定支付——城鄉居民醫保自付比例全省統一，城鎮職工醫保自付比例由各統籌區結合籌資水平與基金承受能力確定；丙類耗材費用則完全由個人承擔，醫保基金不予支付。若耗材實際結算價格低于醫保最高支付限價，按實際價格納入報銷；超出部分需由個人全額負擔。

為保障《耗材目錄》適配醫療發展需求，我省還建立動態調整機制，綜合考慮醫用耗材的技術進步、臨床使用情況、價格費用水平和我省醫療保險基金和參保人承受能力等因素，結合醫用耗材集中帶量采購、支付管理政策調整、國家立項指南落地進展、醫療服務項目調整情況、陽光采購平臺掛網情況、耗材使用基金結算以及國家醫用耗材分類與代碼庫更新情況等進行動態調整。

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新版國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（以下簡稱基本醫保目錄）和首版商業健康保險創新藥品目錄（以下簡稱商保創新藥目錄）已于2025年12月正式發布。為了提供更加便捷的服務，國家醫保局微信公眾號已于2026年1月1日上線新版基本醫保目錄和首版商保創新藥目錄查詢功能。

據了解，為保障參保人員基本醫療需求，規范基本醫療保險用藥管理，國家制定了《基本醫療保險藥品目錄》。參保人員在定點醫藥機構發生的符合醫保藥品目錄的藥品費用，醫保基金將按規定予以支付。國家醫保局自2018年組建以來，建立完善了醫保藥品目錄動態調整機制。醫保藥品目錄每年調整一次，將符合臨床必需、安全有效、價格合理等基本條件的藥品納入醫保藥品目錄。

醫保藥品目錄內的西藥和中成藥分為甲、乙兩類。“甲類藥品”是指臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價格或治療費用較低的藥品。參保人使用這類藥品時，可以全額納入報銷范圍，之后按規定比例報銷。“乙類藥品”是指可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比“甲類藥品”價格或治療費用略高的藥品。參保人使用這類藥品時，需個人先行自付一定比例，剩余部分納入報銷范圍，再按規定比例報銷。

《商業健康保險創新藥品目錄》，重點納入創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫保保障范圍的創新藥，推薦商業健康保險、醫療互助等保障體系參考使用，基本醫療保險不予報銷。首版商保創新藥目錄共納入19種藥品，涵蓋腫瘤、罕見病、阿爾茨海默病等領域，與基本醫保目錄形成互補銜接，進一步厘清基本醫保保障邊界，推動商業健康保險與基本醫保錯位發展、協同保障，讓患者能夠更廣泛、更可及地獲得創新藥物治療。

如何查詢目錄內藥品信息呢？進入“國家醫保局”微信公眾號，點擊菜單欄“微服務”→選擇“國家醫保藥品目錄查詢”或“商保創新藥目錄查詢”，進入相應查詢頁面。輸入藥品通用名，點擊搜索，即可查看該藥品是否在目錄內、所屬分類、報銷類別（醫保目錄）或商保創新藥目錄相關信息。也可以根據自己的需求，按“藥品分類”或“醫保報銷類別”進行篩選查找。

來 源：山西晚報·山河+記者 武佳

責任編輯：秦小茜

校 對：曉 亮

值班主任：費 煜

值班編審：劉子平