蚌埠醫保：織密健康保障網 托起民生幸福夢

本文轉自：人民網-安徽頻道

五年，是一段砥礪前行的征程，也是一幅溫暖厚重的民生畫卷。“十四五”期間，蚌埠市醫療保障局始終堅持以人民為中心的發展思想，全面貫徹落實國家及省醫療保障工作部署，以保障和改善民生為出發點和落腳點，持續深化改革，強化基金監管，優化公共服務，奮力書寫了一份讓群眾滿意、為發展助力的醫保答卷。

筑牢制度基石：織就密實堅固的“全民保障網”

醫療保障是民生安全網、社會穩定器。五年來，蚌埠醫保這張“網”越織越密、越織越牢。

全市基本醫療保險參保率連續穩定在98%以上，參保人數連續五年超過常住人口數，這意味著醫保的陽光幾乎覆蓋了每一位蚌埠人。累計5491.34萬人次享受醫療保障待遇，直接為群眾減輕就醫負擔208.73億元。這不僅是冰冷的數字，更是數百萬家庭就醫無憂的底氣。

制度的完善是保障的根基。蚌埠在全省率先做實基本醫保市級統籌，并推動城鄉居民醫保實現省級統籌。職工和居民政策范圍內的報銷比例穩定在80%和70%左右，穩穩地守住了群眾看病就醫的“錢袋子”。慢性病、特殊疾病是許多家庭的長期負擔，蚌埠將慢特病病種擴大至83種，并不斷優化認定標準，讓更多患者能及時享受到門診用藥保障。

特別值得一提的是對生育支持政策的強化。從將“取卵術”等8個輔助生殖技術項目、分娩鎮痛醫療服務納入醫保支付，到向靈活就業人員發放生育補助金，再到大幅提升城鄉居民醫保分娩定額補助并實現省內異地分娩直接結算，一系列舉措精準回應了群眾對“生得起、生得好”的期盼，傳遞著政策的溫度。

在鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的道路上，醫保的托底作用堅實有力。構建起基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障線，確保特困人員、低保對象、防止返貧監測對象等困難群體參保率100%，醫療費用實際報銷比例達84%以上。五年來，累計資助10.5萬人參保，資助金額3596.86萬元；35.28萬人次獲得醫療救助，減負1.15億元。醫保，真正成為了防止因病致貧返貧的“防火墻”。

深化改革攻堅：激活“三醫聯動”的“協同新動能”

改革是發展的根本動力。蚌埠醫保以刀刃向內的勇氣，深化關鍵領域改革，釋放多重賦能效應。

支付方式改革是醫保改革的“牛鼻子”。作為省DRG改革試點、省內異地就醫DRG付費試點市，蚌埠推動全市150家符合條件的醫療機構全部實施DRG付費。改革并非冰冷的數據調整，它帶來了看得見的實效。與改革初期相比，參保人員次均住院費用下降15.26%，次均住院天數下降0.72天，次均個人負擔下降13.62%。這意味著群眾看病更省時、更省錢。

藥品和醫用耗材價格虛高是群眾反映強烈的問題。蚌埠敢于先行先試。2022年，在全省率先、全國第二開展種植牙集采限價，讓“天價種牙”成為歷史，為國家專項治理提供了“蚌埠經驗”；2024年，又牽頭全省開展微波消融針等耗材集采，節約資金1.06億元。持續推進的“蚌甬合作”，共享寧波等地先進的集采成果，讓更多質優價廉的藥品耗材惠及蚌埠百姓。

深化醫療服務價格改革，讓價值回歸本質，蚌埠市醫保局通過開展價格綜合治理、動態調整項目，為群眾減負4782.94萬元，同時增加醫療機構體現技術勞務價值的收入5588.59萬元，實現了患者減負、醫生受激勵、基金提效的多贏局面。

異地就醫直接結算，是群眾關心的“關鍵小事”。蚌埠不僅實現了住院、普通門診、藥店購藥和多種門診慢特病的跨省異地直接結算，更成為全省僅有的兩個醫保基金異地就醫凈流入城市之一，凈流入資金達11.21億元。這背后，是優質的醫療資源和醫保便捷服務吸引了外地患者前來就醫。為讓本地患者“少跑腿”，蚌埠創新實行預住院改革，推動會診轉診中心實體化運行，并通過醫保政策傾斜，2025年成功助力322名原本需轉外就醫的重癥患者留在本地得到救治。2025年前三季度，異地就醫醫保基金支出實現同比下降5.82%，基金使用更高效。

守護百姓“救命錢”：構建嚴密有力的“監管防火墻”

醫保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，守護其安全是醫保部門的首要政治任務。

“十四五”期間，蚌埠市成立由分管市領導任組長的全市維護醫保基金安全領導小組，構建起“政府主導、部門協同、社會監督”的綜合監管格局。始終保持監管高壓態勢，創新運用國家反欺詐平臺、智能監控系統等“科技利器”，采取“數據篩查+實地核查+病案抽查”等方式，讓欺詐騙保行為無處遁形。

五年來，一場場專項整治行動雷厲風行：“掛床住院”“門診慢特病”“重癥領域”“百日行動”“血透服務”“血友病用藥”……劍指各類違規使用醫保基金行為。累計處理違法違規定點醫藥機構超4110家次，追回違規基金超2.86億元，向公安機關移送涉嫌騙保線索17起，向紀檢監察機關移送問題線索107起。

嚴格的監管不僅是為了“堵后門”，更是為了“開正門”，引導醫藥機構規范行醫、合理診療。蚌埠市基金監管工作四次獲得國家局、省局致函表揚，并先后獲評國家醫保智能監管改革試點市、國家醫保影像云建設試點市。

優化公共服務：打造便捷可及的“暖心服務圈”

醫保服務直接面對群眾，其便捷度、暖心度是衡量工作成效的重要標尺。

走進蚌埠的街道社區、銀行網點、醫院藥店，你會發現醫保服務就在身邊。全市已拓展1249家基層服務網點、62家銀行醫保服務點，以及醫院、藥店服務站，“醫保15分鐘服務圈”持續擴大，打通了服務群眾的“最后一公里”。

“線上辦”“碼上辦”成為新常態。301萬參保群眾激活了“醫保碼”，實現就醫購藥“一碼通行”累計結算2477.10萬筆。374家醫保云藥店提供醫保線上購藥服務6.3萬次，實現就醫結算“一碼付”、醫保結算“刷臉辦”、醫保藥品“線上購”。創新推出的“免申即享”服務、職工“退休一件事”、新生兒“出生一件事”等，讓群眾免于奔波填表，享受“無感”辦事體驗。特別是全省率先上線的“就醫費用報銷一件事”，將辦結時限壓縮至1個工作日，為群眾帶來了實實在在的便利。

暖心服務還體現在細微處。升級的智能語音客服和“醫保小智”智能查詢系統、12345熱線醫保專席，提供7×24小時全天候應答，隨時解答群眾疑惑。異地就醫備案審核效率全省第一，讓有需要的群眾能快速備案、即時結算。《守護》《醫保線上付，健康不延誤》等作品獲得全國“醫保好聲音”獎項，講述的正是蚌埠醫保服務暖人心的真實故事。

賦能智慧醫保：插上高效協同的“數字新翅膀”

數字化轉型為醫保事業高質量發展注入強勁動能。隨著國家（安徽省）醫療保障信息平臺在蚌埠正式上線啟用，全市2300余家醫藥機構接入統一的“高速公路”，全面執行國家統一業務編碼，實現了數據的互聯互通和業務的規范統一。這不僅方便了群眾，也為精細化管理奠定了堅實基礎。

“智慧”體現在方方面面。蚌埠市醫保部門開發112項報表應用子系統，建立83項風險預警模型，提供預警服務4.68萬次，基金監管從“人防”向“技防”不斷升級。通過健全與民政、人社、數據資源等部門的數據共享機制，實現了人員信息的精準核對，助力參保擴面和精準救助。國家醫保藥品云平臺試點應用，如同一個“云端藥倉”，方便參保人查詢藥品配備信息，精準破解“找藥難”。

醫保治理向“數據驅動”轉變，建立數據工作組，召開醫保數據定向發布會3次，向335家次定點醫藥機構公開了基金收支、支付改革、基金監管等核心數據，亮明了醫保基金家底，幫助醫療機構分析費用水平、結構變化、基金使用績效等，促進定點醫療機構優化成本控制，規范管理服務，有效增進醫療、醫保、醫藥改革協同，形成改革合力。

賦能醫保改革：注入強勁動能，繪就協同發展新圖景

醫保改革非獨行之役，而是賦能系統升級、激發多元活力的協同工程。“十四五”期間，蚌埠醫保不僅做制度的“改革者”，更充當發展的“賦能者”，以精準、高效、創新的醫保支付與管理政策，為醫療機構高質量發展、分級診療格局優化、醫藥產業創新注入了源源不斷的“醫保動能”。

賦能醫療機構，從“資金活水”到“發展引擎”。 醫保基金的撥付速度，直接關系醫療機構的運行效率與發展信心。蚌埠大力推動醫保基金與醫療機構即時結算，將傳統“按月結算”轉變為“次日即結”，如同為醫療機構引入了高效的“資金活水”。2025年，已向94家定點醫療機構即時撥付基金3.15億元。同時，優化基金預付制度，將預付金升華為“賦能金”，2025年向11家重點醫療機構預付1.6億元，有效緩解其墊資壓力，賦能其輕裝前行、聚焦高質量發展。這種“雪中送炭”式的支持，讓醫保基金從支付方轉變為醫療機構穩健運營與長遠發展的堅實伙伴。

賦能分級發展，從“精準支持”到“體系優化”。針對不同層級醫療機構的特點與發展需求，蚌埠醫保實施差異化、精準化的賦能策略。支持三級醫院“登高”，靈活運用支付改革杠桿，對國家及省級區域醫療中心建設、臨床重點專科發展中的疑難重癥病例（DRG逆差病例）給予15%-25%的點數補償，2024年追加補償1420萬元，以實實在在的醫保政策支持高水平診療能力建設。擴大省內大病無異地病種和醫療機構范圍，蚌埠市2家醫療機構開展省內大病無異地，10個病種不受轉診轉院限制。試點開展省內異地住院費用DRG付費，助力皖北醫療中心做大做強。蚌埠醫保還助力二級醫院“轉型”，全省首創康復類疾病按床日付費模式，依據康復能力評定服務等級，對腦梗后遺癥、中樞神經損傷等7個病種進行科學、分階段的付費，精準賦能二級醫院轉型發展，這一創新模式也獲評市全面深化改革優秀案例。市四院、五院成功轉型為康復醫院，與三甲綜合醫院形成錯位互補，區域醫療服務體系更加清晰健全。

賦能診療秩序，從“政策引導”到“患者留歸”。促進分級診療、引導有序就醫，是優化資源配置的關鍵。蚌埠強化醫保政策協同，對通過市級會診轉診平臺規范轉診的患者，實行起付線差異化政策，順暢上下轉診流程。蚌埠醫保協同衛健部門推動省內第二個會診轉診中心實體化運行，對醫聯（共）體內雙向轉診減免起付線。同時，蚌埠醫保還拿出1000萬元專項醫保資金，對因外請專家開展復雜手術而產生的DRG逆差病例給予點數傾斜，既減輕了患者奔波之苦，也增強了本地醫療機構的信任度和吸引力。

賦能醫藥產業，從“暢通渠道”到“生態共建”。醫保是連接需求與供給的關鍵橋梁。蚌埠積極推動醫藥產業創新，及時將國家醫保目錄新增的38種全球創新藥納入報銷，為醫藥創新注入信心。61家定點零售藥店納入職工門診統籌范圍，14家定點零售藥店納入雙通道管理范圍，582種雙通道藥品全面實現電子處方流轉，創新藥、救命藥在這里可以“買得到、能報銷”。蚌埠醫保推進醫保基金與醫藥企業直接結算，降低企業交易成本；探索醫保與商保結算協同，支持“安徽惠民保”等補充保險及慈善力量發展，共同構建多層次醫療保障體系，為參保群眾構筑更堅實的健康防線，也為醫藥健康產業創造了更優的發展生態。

勇擔試點使命：爭當改革探索的“先行示范者”

回首五年，蚌埠醫保人始終保持著“闖”的精神和“創”的勁頭，勇擔多項國家及省級改革試點任務。

從全國“兩病”門診用藥保障專項行動示范到國家醫保藥品云平臺試點，從參保長效機制創新綜合試點到國家智能監管改革試點，再到國家醫保影像云建設試點……蚌埠承擔了6項國家級和7項省級試點任務。每一項試點，都是一份沉甸甸的責任，也是一次寶貴的探索機遇。

這些探索結出了豐碩成果。蚌埠醫保云藥店模式獲國家“高效辦成一件事”創新實踐優秀案例獎；兩病門診試點經驗在全省范圍內推廣，“外籍人士醫保全覆蓋服務保障機制”獲評中國（安徽）自貿試驗區制度創新案例；《高標準推進信息化標準化建設打造智慧醫保》獲蚌埠市改革創新獎……試點經驗的輸出，展現了蚌埠醫保改革的深度與貢獻。

積極的向上對接也為事業發展贏得了有力支持。2023年至2025年，蚌埠醫保累計爭取中央財政醫保能力提升資金超2700萬元，其中2025年資金總量及增幅位列全省首位，為醫保事業行穩致遠提供了堅實的“硬支撐”。

五年的奮斗，織密了覆蓋全民的保障網絡，健全了高效協同的“三醫聯動”機制，筑牢了基金安全的堅固堤壩，打造了便捷暖心的服務體系，插上了數字賦能的智慧翅膀。這份厚重的民生答卷，寫滿了蚌埠醫保人“以人民健康為中心”的初心使命和責任擔當。（陳瑤）