瀘州江陽區全面排查醫保基金風險隱患

針對傳統醫保基金監管排查模式存在方式單一、覆蓋面窄、精準度低等“盲點”，2025年，瀘州市江陽區積極創新風險排查方式，構建起一個全方位覆蓋、多層次深入、立體化運行的排查體系，提升基金使用的透明度，有效防止了醫保基金的流失和濫用。

聚焦“基金審核、待遇報銷、兩定機構費用撥付、違規處理”等全鏈條環節開展排查，分類梳理風險事項76個，自查整改問題14個，完善崗位職責30個，指導923家次定點醫藥機構自查退回違規費用522.16萬元。規范“四川醫療保障信息平臺”權限分配管理，清理內設機構、“兩定”機構、各街鎮經辦人員權限500余人次。目前，約談提醒300余人次，發放預警告知書17份，實現監管由“事后查處”向“事前預防、事中管控”轉變。

依托醫保智能監控系統，運用大數據分析篩查異常數據和可疑線索，實現精準定位、靶向排查，今年已智能審核定點機構445家，分析84.43萬人次，涉及數據1560萬條，結合現場核查、資料審核，目前已辦結扣款金額5.99萬元。同時，開展價格監測，對區域內17家公立醫療機構醫療服務項目價格進行監測，核對疑點數據21條，督促完成整改8家；對442家定點零售藥店21個藥品風險品種價格進行監測，發現疑點數據825條，及時通報并督促核查整改、調整至合理范圍。

聚焦村衛生室“小切口”，圍繞藥品購銷存、處方規范性、結算真實性等關鍵環節，重點糾治拒用醫保、欺詐騙保、倒賣“回流藥”等問題，醫保聯合衛生健康、市場監管等部門，開展全方位“體檢”，覆蓋全區11個街鎮37家村衛生室。目前，協議處理18家，追回違規費用并處違約金34978.35元；行政處罰1家，罰款2527.68元；下達整改意見書23家，行政處罰警告4家，解除協議29家，暫停協議2家，醫保支付資格記分3人。

圍繞定點公立醫療機構線下采購低值耗材、試劑等問題，季度性組織藥械集采工作抽檢，全年實現17家定點公立醫療機構全覆蓋。開展2022年以來藥械帶量采購醫保基金結余留用經辦規程排查，通過機構自查和現場核查，16家定點醫療機構退回醫保基金23.38萬元，并補充完善7個批次藥械帶量采購醫保基金結余留用考核資料，累計向13家定點醫療機構撥付醫保基金40.86萬元。同時，強化集采基金安全管控，及時收回17家定點醫療機構墊付藥械貨款148.65萬元。

下一步，瀘州市江陽區將持續深化醫保基金監管體制改革，進一步完善排查體系，不斷優化監管流程，提升監管效能；同時，強化宣傳教育，提高定點醫藥機構和參保群眾的法治意識和自律意識，營造全社會共同參與醫保基金監管的良好氛圍。(劉靜)