美國“斬殺線”真兇，就藏在你的藥箱里

這些天，關(guān)于美國“斬殺線”的討論，越來越激烈。

“斬殺線”的概念源自一個游戲術(shù)語，當目標的血量降低到一定程度，就可以發(fā)起“斬殺”。這被用來形容某種現(xiàn)象：由于很多美國人缺乏儲蓄和應急資金，容易因為意外事件觸發(fā)“斬殺”淪為流浪漢，甚至早早死去。

有人認為，這是美國社會最不堪的一道傷疤；也有人認為，情況倒也沒有那么嚴重，美國流浪漢一般都有嚴重的個人問題，比如吸毒和精神異常。

在北美流浪而成名的網(wǎng)紅“金牌講師”，認為吸毒是“斬殺線”最重要的原因：

但凡他沒沾這些東西，就是沒吸毒啊，都活的好好的。

然而，我們在上一篇文章《》里指出：吸毒在美國，可能并不是簡單的個人墮落問題。

大多數(shù)吸毒者也不是一開始就吸的，根據(jù)美國藥物成癮學會的說法：每5個吸海洛因的美國人里，就有4個最初是從吃止痛藥上癮開始的。

而美國的止痛藥成癮泛濫，卻和一起藥品丑聞事件有關(guān)，在一家醫(yī)藥公司的操縱下，數(shù)百萬美國人在不知情中陷入了藥物成癮的泥潭。

這種止痛藥，叫做奧施康定。

奧施康定在國內(nèi)是合法銷售的處方藥，但受到《麻醉藥品和精神藥品管理條例》嚴格 監(jiān)管，從處方權(quán)、用量到管理流程都嚴格限制，防止濫用和流入非法渠道。

它一般只用于重度的癌痛和手術(shù)后疼痛，不允許用于普通的急性疼痛或中輕度慢性疼痛。然而在北美，卻一度被廣泛用于治療背痛、關(guān)節(jié)炎、牙痛等普通疼痛，甚至被用來尋求欣快感和緩解疲勞。

過去十幾年，美國因藥物過量致死的人數(shù)超過了毒品。

在鐵銹帶一個個被時代拋棄的城市里，止痛藥奧施康定成為地下“貨幣”。有人因它暴富，有人為它喪命，本該緩解人們病痛的藥物，卻成了地獄的引路石。

薩克勒三兄弟

1913年，亞瑟·薩克勒，出生在紐約布魯克林，他的父母是猶太移民，以開雜貨鋪為生，在異國他鄉(xiāng)站穩(wěn)腳跟后，亞瑟的兩個兄弟莫蒂默和雷蒙德先后降生。

薩克勒三兄弟

成年后，薩克勒三兄弟都選擇了醫(yī)學。亞瑟·薩克勒專攻精神病領(lǐng)域，醫(yī)學院畢業(yè)后，他在紐約做精神科醫(yī)生，任職期間寫了150多篇精神病學論文。

亞瑟親歷了二戰(zhàn)后醫(yī)學突飛猛進的大發(fā)展期，各種改變生命進程的抗生素和疫苗都被研發(fā)出來。與之不相配的，是落后、乏味的醫(yī)藥廣告，亞瑟·薩克勒看到了其中巨大的機會。他在三十多歲的時候加入了一家叫“威廉·道格拉斯·麥克亞當斯”的名不見經(jīng)傳的醫(yī)藥廣告公司。

1951年，39歲的亞瑟遇到了人生中最重要的客戶——當時世界最大的維他命C生產(chǎn)商查爾斯·輝瑞公司。

輝瑞公司

1849年，查爾斯·費澤創(chuàng)立了查爾斯·輝瑞公司，主業(yè)是生產(chǎn)化工產(chǎn)品。南北戰(zhàn)爭時期，查爾斯·輝瑞向北軍提供了大量藥品，發(fā)了一筆“橫財”，從此把藥物也納進了經(jīng)營范圍。

1928年，人類發(fā)現(xiàn)青霉素，查爾斯·輝瑞開始生產(chǎn)抗生素，其后逐漸把經(jīng)營重心轉(zhuǎn)移到抗生素領(lǐng)域，并借此在二戰(zhàn)時實現(xiàn)了企業(yè)擴張。

1951年，查爾斯·輝瑞成功研發(fā)了廣譜抗生素土霉素，實驗證明，它對包括肺炎在內(nèi)的50多種疾病都有效。亞瑟·薩克勒對輝瑞的銷售總監(jiān)說，“只要給我足夠多的預算，我能讓查爾斯·輝瑞的名字無醫(yī)不知。”

輝瑞動心了，他們給了亞瑟前所未有的預算，一場鋪天蓋地的廣告攻勢開始了。

亞瑟的目的，是讓醫(yī)生隨處可見這種藥。

他在醫(yī)學雜志投放大幅彩色廣告，雇傭文案寫了幾千封明信片，寄給全美國的家庭醫(yī)生、兒科醫(yī)生甚至外科醫(yī)生。他還在發(fā)信地址上“動手腳”，讓其看起來是從世界各地寄來的，“土霉素治好了馬耳他的產(chǎn)乳熱”、“土霉素治好了澳州寇熱”。

明信片寄出后，銷售人員踏破了醫(yī)院的門檻，亞瑟要確保每個開過藥物處方的醫(yī)生都收到宣傳材料，他還在醫(yī)生都會訂閱的《美國醫(yī)學會雜志》里塞進了8頁的小冊子《輝瑞藥譜》。

一番現(xiàn)代營銷操作，加上藥物本身的療效，土霉素在1952年的銷售額達到了4500萬美元，查爾斯·輝瑞的名聲也跟著出了圈，把業(yè)務擴展到了13個國家，并正式更名為輝瑞。

這次輝瑞的成功，也為它四十年后“萬艾可”（一種男人藥）的上市奠定了基礎(chǔ)——這款每秒鐘就有四粒被服用的藥物，使其成為美國最大的藥企。

憑借土霉素的一戰(zhàn)成名，亞瑟·薩克勒開創(chuàng)了現(xiàn)代醫(yī)藥廣告的先河，他買下了自己任職的威廉·道格拉斯·麥克亞當斯公司，當了老板。后來三兄弟還買下了一家銷售防腐劑、通便劑和耳垢清除劑為主的藥品公司——普渡·弗雷德里克制藥公司。

普渡制藥成立于1892年，經(jīng)營上一直中規(guī)中矩，亞瑟·薩克勒想要點石成金，用自己的新模式造個巨頭。

1963年，亞瑟獲得了銷售一種名為“安定”的新型鎮(zhèn)定劑的許可。

他再次發(fā)揮他的營銷天才，讓銷售員帶著免費樣品跟醫(yī)生混個臉熟，然后在各大醫(yī)學會議設(shè)置展臺，當然還有醫(yī)學期刊的全彩廣告。

在對公眾的宣傳上，亞瑟首先選擇對廣大母親“下手”，因為安定的廣告是“緩解疼痛、舒緩壓力”，一旦孩子生病或是哪里不適，最緊張的肯定是母親。

其實，對醫(yī)生來說更是如此，亞瑟知道，每個醫(yī)生都會遇到因各種原因焦慮不堪的病人，“醫(yī)生，我難以入睡”、“大夫辦《醫(yī)學論壇報》，籠絡(luò)醫(yī)生資源為己所用，一邊捐助世界各地的博物館、美術(shù)館，把自己的名字跟名畫、大師、學校綁在一起，但他最大的“作品”，還是用直銷和密集廣告催生了醫(yī)藥廣告業(yè)。

亞瑟·薩克勒

1987年5月，73歲的亞瑟·薩克勒因心臟病去世，可他的故事并沒有結(jié)束。

九年后，他成為首批入選醫(yī)療廣告名人堂的5位候選人之一，普渡制藥則用他留下的現(xiàn)代醫(yī)藥廣告營銷策略，推出了一種新型阿片類止痛藥——奧施康定。

“不上癮”

在主角奧施康定出場前，我們先來聊聊阿片類藥物的起源。

人類種植罌粟的歷史，可以追溯到兩河流域農(nóng)業(yè)文明形成之時，生活在西亞的亞述人發(fā)明了把罌粟切開抽取鴉片汁液的方法，而蘇美爾人用來表示罌粟的象形文字，翻譯過來就是“歡樂草”。

古埃及城市底比斯，曾是罌粟生產(chǎn)中心，那里的人把鴉片制成藥物，后來經(jīng)阿拉伯商人之手，這種藥傳遍世界，除了減輕痛苦和悲傷的療效外，人們也發(fā)現(xiàn)了它致命的毒性。

19世紀初，德國藥劑師弗雷德里希·瑟圖納，從鴉片中分離出一種催眠成分，能直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改變?nèi)梭w對疼痛的感覺，他以希臘神話里夢境和睡眠之神摩耳甫斯將其命名為嗎啡，與吸食鴉片相比，嗎啡對疼痛的抑制更有效。

整個19世紀，全世界爆發(fā)了300多場戰(zhàn)爭，光是在美國內(nèi)戰(zhàn)中，就留下了數(shù)萬名受傷后嗎啡成癮的士兵，以及遍布各州的罌粟種植園。

1853年，蘇格蘭醫(yī)生亞歷山大·伍德發(fā)明了皮下注射器針頭，大幅提高了給藥劑量的精確度。

包括伍德在內(nèi)的很多醫(yī)生都認為，針頭會消除患者服藥的欲望，但伍德的妻子親身證明這個理論不成立，她自己成了有記錄以來，第一個注射阿片制劑過量致死的人。

嗎啡出現(xiàn)后，抽鴉片的人少了，含有嗎啡的專利藥銷量開始大增，各地醫(yī)生也在尋找所謂“不會上癮”的嗎啡。

1874年，英國醫(yī)生奧爾德·賴特把嗎啡與醋酸酐加熱，得到了二乙酰嗎啡。在試驗中注射到小白兔體內(nèi)后，出現(xiàn)了驚恐、渴睡、瞳孔放大、流大量口水及欲吐的跡象，還伴有心跳減弱等癥狀，賴特停止了研究。

1897年，德國拜耳實驗室的化學家德雷澤，再次合成了二乙酰嗎啡，經(jīng)過人體測試，拜耳的工作人員形容自己有“英雄般”的感覺，于是就以德語“英雄（heroic）”為其命名，音譯過來就是“海洛因”。

是的，今天販賣50克就能判死刑的海洛因，最初被人們認為是不會上癮、當作治療咳嗽的藥片出售的。

拜耳廣告

那個年代，結(jié)核病日益流行，醫(yī)生手里沒有啥特效藥，所以拜耳公司為海洛因設(shè)計的廣告語就是“不會上癮的口服止咳藥”。

但是，上癮的病例日益增多，輿論沸騰下，政府立法對阿片類藥物加以管制，逮捕給癮君子開阿片類藥物的醫(yī)生，很快，沒人再敢以身試法了，海洛因成了黑手黨牟取暴利的“商品”，以及催生了墨西哥、哥倫比亞等地的亡命毒梟。

海洛因的醫(yī)用故事完結(jié)后，美國醫(yī)生度過了對止痛類藥物矯枉過正的幾十年，即使遇到深受疼痛折磨的患者，也不會輕易服用阿片類藥物，成癮者被社會文化塑造成了異類。

疼痛或上癮

1970年代，英國護士桑德斯，開辦了一家臨終關(guān)懷醫(yī)院。在日常工作中，桑德斯接觸了大量被疼痛折磨得死去活來的病人，她開始思考這樣一個問題：

“不能為了不上癮而摧毀病人的人格，如果人之將死，讓其有尊嚴地離去不是比防止上癮更重要的事嗎？”

在她的臨終關(guān)懷醫(yī)院里，晚期癌癥患者可以獲得阿片類藥物的治療，無論他們是否感到疼痛，桑德斯也因此被女王封爵。

桑德斯的探索影響了醫(yī)學界對疼痛的看法，世界衛(wèi)生組織出版了一本書，用超過20種語言解釋了疼痛治療的步驟，還宣稱擺脫疼痛是一項基本人權(quán)。

1972年，普渡制藥下屬的NAPP制藥公司，開發(fā)出了一款定時緩釋的嗎啡藥片，并被用于治療臨終病。

1984年，在NAPP的基礎(chǔ)上，普渡制藥發(fā)布了嗎啡緩釋片美施康定，該藥主要用于癌癥患者和術(shù)后患者。

醫(yī)學的進步延長了癌癥患者的生命，在這幾個月至數(shù)年的生存期中，患者要承受治療帶來的疼痛，而美施康定就是響應桑德斯和世衛(wèi)組織號召的“新藥”。

1989年的一天，鹽湖城圣十字醫(yī)院進行了一場肺部手術(shù)，患者名叫多蘿西。手術(shù)進行中，醫(yī)生在多蘿西的背部插入了硬膜外導管，并持續(xù)注射小劑量的阿片止痛藥，之前此類藥物一般用于孕婦分娩時。

手術(shù)結(jié)束后，多蘿西的表現(xiàn)讓醫(yī)生們大為震驚，她完全不像典型的術(shù)后病人那樣虛弱無力，而是自己站起來舉手要了一杯咖啡，當時所有的醫(yī)生護士都在旁邊觀察她喝咖啡，“沒有惡心，意識也很清醒。”

這個手術(shù)可以說是美國疼痛治療的里程碑事件，阿片類藥物不再被看作洪水猛獸，通過制藥公司的創(chuàng)新，定時釋放的藥物可以持續(xù)緩解疼痛。

醫(yī)生們在面對晚期或術(shù)后患者時，也不必再承受巨大的心理壓力，他們能提供的從安慰變成了真正的“希望”。

此后，醫(yī)學界對阿片類藥物的觀點再次翻轉(zhuǎn)：“既然阿片類藥物能開給晚期癌癥患者，那也可以治療深受慢性疼痛所累的患者。”

八十年代末，醫(yī)學雜志《疼痛》發(fā)表了一篇著名的論文，被稱為“阿片類藥物治療慢性疼痛的獨立宣言”。

該論文指出：“通過對使用阿片類止痛藥的38例癌癥病人情況調(diào)研，只有兩人出現(xiàn)成癮問題，而且他們還都有吸毒經(jīng)歷。因此，并不是每個服用阿片止痛藥的患者都會上癮。”

這篇論文引發(fā)了部分醫(yī)生的憤怒，他們學醫(yī)時受到的教育是：

“絕對不能過量用藥，要在最長療程內(nèi)給患者開最小劑量的藥，不能讓患者對藥物上癮。”

另一方面，論文作者也被一部分人看作為患者仗義執(zhí)言的斗士、打破禁毒教條的先鋒，他們用活生生的個案駁斥反對者：

“面對患有關(guān)節(jié)炎、滴酒不沾的奶奶、面對抽過大麻的紋身大哥、面對上有老下有小養(yǎng)活一家人的建筑工人——這些被慢性悲痛折磨的普通人需要阿片類藥物，你們怎么辦？”

1990年，美國疼痛管理護理學會成立，該協(xié)會的口號是，“疼痛是第五大生命體征”，這一口號馬上獲得了美國退伍軍人健康管理局的響應，把疼痛定為脈搏、血壓、體溫、呼吸之后，第五個衡量患者健康狀況的指標。

美國醫(yī)療機構(gòu)認證聯(lián)合委員會也承認了這一認定，其中，加州藥學會向其會員保證：“研究標明，正確使用阿片類藥物的話，濫用的可能性極低。”

成癮劑量

歷經(jīng)二十多年人們在疼痛和上癮之間的“博弈”，普渡制藥在1996年推出了鎮(zhèn)痛類藥物奧施康定 (OxyContin)。

該藥只含有一種藥物成分：羥考酮，源自鴉片衍生物合成的蒂巴因，從分子結(jié)構(gòu)上看，羥考酮與海洛因相似，并在劑量上超越了1984年發(fā)布的美施康定。

奧施康定包含大劑量羥考酮，一般為40和80毫克，配合緩釋配方，在幾小時內(nèi)送入人體，對疼痛患者效果顯著。

推廣奧施康定的公司，是普渡制藥老板們的發(fā)跡之地——麥克亞當斯醫(yī)藥廣告公司。與其它需要盯著時鐘每兩小時服用的止痛藥不同，奧施康定的主要賣點是： “一天兩粒，助你恢復正常生活。 ”

在前一年送審美國食品藥品監(jiān)督管理局，也就是FDA時，負責審查的FDA主管柯蒂斯博士給出了這樣的意見：

“奧施康定很可能有成癮的副作用，但又有減少患者每日必須服用的藥片數(shù)量的好處，應當注意限制競爭的促銷行為。”

離開FDA后，柯蒂斯博士入職了普渡制藥。

1995年，F(xiàn)DA批準 了奧施康定10、20、40毫克劑量的藥片，隨后連80、160毫克也獲得批準，F(xiàn)DA批準如此高劑量羥考酮藥物的理由是：“通過減少快感的急劇增加，奧施康定不那么容易上癮。”

縱觀全美范圍內(nèi)的第二類管制藥品生產(chǎn)商，只有奧施康定的外包裝上允許附上這樣 的標簽，“緩釋配方，延遲吸收，比其他羥考酮藥品濫用的可能性更低”。

這一標簽成了奧施康定大肆營銷的底氣，更諷刺的是，這個帶有警示作用的標簽還向上癮者“透露”了濫用的方法，它在說明里提示患者，“不要將藥片壓碎，否則會釋放出可能有毒的藥物。”

而且，F(xiàn)DA在審查中也沒有意識到奧施康定在水中溶解進行注射的問題，這些都成了上癮者的“服用方法”。

在普渡制藥舉辦的展會上，他們要求銷售人員突出宣傳奧施康定的安全性，一位普渡的前銷售經(jīng)理說：

“他們叫我說這藥幾乎沒有致癮性，還讓我們告訴醫(yī)生，這是有研究證明的，但不需要向他們出示。”如果非要描述藥物上癮的風險，“正確答案是不到1%”。

就這樣，奧施康定成了美國三、四千萬背痛患者的“福音”。正常用途之外，它還成了地下交易的“藥物貨幣”，小診所的醫(yī)生用它“致富”，上癮的患者用它換錢，毒販則使它成為正常患者與毒癮者的橋梁，“先是奧施康定，上癮后轉(zhuǎn)為海洛因。”

自1996年奧施康定上市以來，超過700萬美國人使用后上癮了，超過20萬人死于過度用藥，平均每天導致130人死亡。有人說，“每一粒奧施康定上都沾滿了患者的鮮血”。

這款藥物的受害者們，向普渡制藥提起了訴訟，總計2600多起。

普渡找到了肯幫忙的法官，還通過了45億美元的破產(chǎn)和解協(xié)議，企圖就此擺脫罪責。但在去年，這項協(xié)議被紐約南區(qū)聯(lián)邦法官推翻，“《破產(chǎn)法》不授權(quán)此類未經(jīng)雙方同意的非債務人豁免”。

普渡和薩克勒要面對的，將可能是2.2萬億美元——占美國去年GDP 9%的天價賠償。

但是，再巨大的數(shù)字也無法讓逝去的生命復活，更無法阻止眾多藥物依賴者一步步的走向吸毒，甚至走上街頭去流浪。

一位美國醫(yī)生對陷入藥物依賴的人們說：沒了“聰明藥”，我們上不了大學；沒了睪丸激素，我們無法健美；沒了偉哥，我們無法保持親密關(guān)系。現(xiàn)在，忘記這些吧，你就是自己的藥。

部分參考資料：

1、夢癮： 美國阿片類藥物泛濫的真相作者，山姆·昆諾斯，上海譯文出版社

2、The Family That Built an Empire of Pain,Patrick Radden Keefe, Newyorker

3、U.S. states seek $2.2 trillion from OxyContin maker Purdue Pharma: filings,Mike Spector,Reuters