超1萬億！醫院回款再提速

來源：賽柏藍器械

醫保結算改革深入，大部分地區實現“次日撥”。

即時結算資金超1萬億

覆蓋68%定點醫藥機構

12月26日，國家醫保局發布《中國醫保惠民生積跬步、至長遠（四）：醫保基金對醫藥機構即時結算》。

文章指出，自即時結算實施以來，全國所有統籌地區實現即時結算。即時結算資金超1萬億元，占本地月結算資金規模的78%。即時結算覆蓋定點醫藥機構64萬家，占統籌地區定點醫藥機構數量的68%。

此外，30個省份的310個統籌地區還預付醫保資金910億元。

據了解，醫保部門主動優化自身結算流程與規則，實現將醫保基金結算周期從過去30個工作日逐步壓縮至不超過20個工作日，大部分地區還實現“次日撥”。

據宿州中煤礦建總醫院負責人介紹，基于醫保即時結算改革推進，回款周期從原來的30個工作日壓縮至最短1個工作日以內，提速超90%。資金快速回籠后，醫院融資需求大幅減少，2025年共收到即時結算資金3948萬元，僅財務成本就能節省109萬元。

即時結算與基金預付有效減少了醫療機構的墊資壓力，有力助推了公立醫療機構取消門診預交金、降低住院預交金額度，直接減輕了患者的經濟負擔。

根據規劃，到2026年底，即時結算資金占月結算資金的比例、開通即時結算的定點醫療機構占比均將達到80%以上。將二級及以上定點醫療機構應納盡納，并逐步將符合條件的基層醫療機構和定點零售藥店納入。

此外，醫保部門將完善長效工作機制。通過規范撥付、強化審核、健全風險預警等措施，力爭在次月底前完成資金撥付，并縮短特例單議審核周期。同時加強數據監測與人工抽審，牢牢守住基金安全底線。

多項舉措正在落地

2026醫療領域將迎新氣象

當前，多項改革舉措持續推進，帶來行業新氣象。

11月27日，國務院常務會議部署推進基本醫療保險省級統籌。

據人民日報報道，此前，除京津滬三個直轄市實行省級統籌外，其余各省統一為地市級統籌。由于財政支持力度、籌資水平不同，同一省份內各統籌區醫保基金的運行情況往往存在很大不同。

比如，省會城市醫保基金結余充裕；一些經濟體量不大、老齡化程度較深，或者資源枯竭型城市，就可能面臨基金穿底風險。基金運行情況差異也導致各地市逐漸形成了“蜂窩狀”的政策區域，同一省內不同城市的參保繳費標準、報銷比例存在差異。

近年來，一些省份初步嘗試省級統籌，全國已有20個省份推進。山西去年明確提出，到2025年實現居民醫保“六統一”。湖南在11月公布的征求意見稿中提出，要統一全省住院和門診的起付線、支付比例、最高支付限額；并統一全省醫保藥品、醫療服務項目、醫用耗材目錄管理，統一乙類藥品和醫療服務項目的個人先行自付比例。

醫保結算改革在2025年已經取得了較大進展。

12月13日召開的全國醫療保障工作會議指出，2026年，優化醫保支付結算機制，促進醫療事業健康發展。發布按病種付費3.0版分組方案。全面推行按季或按月特例單議評審，支持新藥耗新技術臨床使用和疑難重癥救治。支持基層醫療衛生機構健康發展，促進分級診療。加大醫保基金預付力度，全面推進醫保基金即時結算，探索按季度清算。全面完成40批立項指南編制工作，實現醫療服務價格項目全國基本統一。

此外，發揮醫保戰略購買作用，支持醫藥產業創新發展。支持引導醫藥產業良性競爭、差異化創新發展。深入落實《支持創新藥高質量發展若干措施》，提高創新藥多元支付能力。開展新批次國家組織藥品集采和高值醫用耗材集采。繼續推進中成藥、中藥飲片全國聯盟采購。基本實現國家組織集采中選藥品耗材直接結算并積極穩妥地擴大至其他產品，提高企業回款效率。

基金監管方面，2026年將持續加大飛行檢查力度，實現全國所有統籌地區及各類基金使用主體全覆蓋，對患者自費率畸高且排名全國前列的統籌地區和定點醫療機構開展“點穴式”飛行檢查。堅決支持定點醫療機構根據診療需要對必需的醫保目錄內藥品應配盡配。對倒賣“回流藥”等違法違規使用醫保基金行為零容忍，堅決從嚴處罰。

隨著醫改的持續深入，醫療衛生行業環境也將進一步改善。對于產業端而言，耗材設備擠壓價格水分、行業監管趨嚴、DRG/DIP改革等仍帶來挑戰，與此同時，鼓勵創新、回款變革等舉措也在釋放積極信號。

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