人保健康助力寶雞打造慢特病醫保管理標桿 創新服務模式推廣至全國多地

　　中國網財經12月29日訊(記者 郭偉瑩) 黨的二十大和二十屆歷次全會深刻闡明，必須始終堅持以人民為中心的發展思想，堅持經濟發展以保障和改善民生為出發點和落腳點。中央經濟工作會議進一步強調，堅持民生為大，努力為人民群眾多辦實事。

　　緊扣解決群眾急難愁盼問題的關鍵切口，門診慢特病患者的用藥保障，不僅是醫療保障體系的重點，也是衡量醫保改革溫度與深度的關鍵標尺。近年來，我國各地積極探索門診慢特病醫保管理的創新路徑，以商業保險公司深度參與經辦的服務模式，正成為提升醫保服務質量的重要力量。

　　作為先行者，中國人民健康保險股份有限公司(以下簡稱“人保健康”)自2012年起受陜西寶雞市政府相關部門委托，在全國率先探索基本醫保門診慢特病經辦項目。歷經十三載深耕迭代，年度服務人數從數千人擴展至25萬人，保障病種擴增至50種，有力推動門診慢特病保障從“費用報銷”向“健康服務”的系統性轉型。目前，該模式已推廣至河北、江西、云南等8省15個地市。

　　機制創新：政府購買服務 商保專業經辦

　　門診慢特病患者的長期用藥保障與管理，曾是醫保體系中的普遍難題。借國家醫改政策東風，在寶雞市委、市政府領導及醫保部門支持下，于2012年正式印發文件，委托人保健康寶雞分公司經辦門診慢性病服務。此舉標志著寶雞在醫改路上邁出重要一步，為門診慢特病服務發展奠定基石，開啟商保參與醫保經辦的新篇章。

　　“初衷就是為了方便群眾?！睂氹u市醫療保障經辦中心副主任龐宏昌回憶道，“過去群眾要拿著發票來窗口排隊報銷，現在通過線上申報和定點零售藥店一站式結算，大大減輕了群眾墊資和跑腿壓力?！?/p>

　　龐宏昌強調，“同時，慢特病群眾若能及早規范門診用藥，可有效延緩重大疾病的發生。由于住院所產生的基金支出遠高于慢特病門診費用，且疾病惡化往往不可逆，將給患者生活與家庭帶來沉重負擔。因此，加強門診慢特病管理，從長遠看也是對醫保基金的節約與保護。”

　　這一模式的核心在于“政府購買服務”，醫保部門通過招標購買第三方服務，而人保健康等保險公司則成為得力的“專業外腦”和“服務延伸”。此舉使醫保部門得以從事務性工作中抽身，將重心轉向政策制定、監督考核與基金安全管控，實現了“管辦分離”下的專業分工與高效治理。

　　寶雞市醫療保障經辦中心主任吳永平表示，寶雞市門診慢特病經辦工作取得的成效，主要得益于五個方面：一是黨政高度重視，市委市政府的堅強領導與政策支持提供根本保障；二是部門高效協同，醫保、衛健、財政、審計等部門各司其職、聯動發力，形成管理合力；三是監督機制有力，醫保部門通過政府購買服務轉移事務性工作，轉而聚焦對經辦機構的嚴格監督與考核；四是堅持群眾導向，持續優化服務流程，落實各項便民舉措；五是實現規范統一，做到全市政策、經辦流程、管理標準、報銷政策“四個統一”，確保服務公平性與可持續性。

　　科技賦能：智慧系統助力打通服務堵點

　　為破解門診慢特病患者普遍面臨的“申請繁、報銷難、購藥遠”的困境，人保健康寶雞分公司自2012年承辦之初，即全面整合并承擔了政策宣傳、資格準入到費用報銷、檔案管理，再到健康管理、業務培訓與監督管理的全鏈條服務。

　　在此過程中，人保健康寶雞分公司以技術驅動服務革新，通過持續優化經辦流程，并打造“1366”智慧醫保監管平臺，保障服務模式高效運轉，更顯著提升參保群眾的服務質量與滿意度，同時為醫保基金安全構筑起智能化的控費監管防線。

　　在申報準入環節，為落實門診慢特病患者“應保盡保”，人保健康寶雞分公司構建了“線上直達、線下到村、上門服務”的全覆蓋網絡。線上，依托“慢病保險服務平臺”小程序，實現居家即可完成申報；線下，培訓“兩定”機構工作人員，將服務延伸至村級；對行動不便者，提供專家上門鑒定。

　　寶雞市慢特病經辦服務大廳·正在辦理業務的參保人 圖片來源：中國網財經

　　據人保健康寶雞分公司副總經理矯杰介紹，這一服務體系以技術革新為核心驅動力。通過采用線上“雙盲”審核機制(專家與患者信息雙向保密)，實現全程留痕、公平公正，平均審核時效從120天壓縮至“最快2小時”，徹底改變以往集中申報、周期漫長的傳統模式。

　　在“雙盲”鑒定流程中，當寶雞市人民醫院心內二科主任鄭廣生等專家登錄系統時，經辦的第三方機構已完成關鍵信息處理。首先，對所有申報資料進行預審與篩選，確保病歷清晰完整后流轉；系統自動隱去患者姓名、身份證號等關鍵身份信息。專家在鑒定時僅能審閱病歷，而無法獲知患者身份；同時，患者也完全不知曉由哪位專家進行鑒定。這一機制從源頭確保了鑒定的獨立性與公正性，也顯著提升了專家的工作效率。

“雙盲”鑒定系統 圖片來源：中國網財經

　　龐宏昌表示，“專家庫委托第三方機構組建并統一培訓，鑒定全程采用‘雙盲’機制，從源頭上杜絕‘人情鑒定’?！?在政策宣傳方面，“依托人保健康寶雞分公司的隊伍體系下沉宣傳、走村入戶，切實解決群眾關切，服務能力大幅提升，群眾獲得感不斷增強?！?/p>

　　在購藥環節，人保健康寶雞分公司創新開發“一站式”結算系統，實現醫保、藥店和人保健康公司三方系統的互聯互通，將購藥時長從平均1小時縮短至10分鐘內。全市1380家定點藥店全部接入系統。參?；颊咴诩议T口即可刷醫保卡直接結算，僅需支付個人負擔部分。

　　從2012年到2025年，寶雞市門診慢特病保障病種從最初的17種逐步增加到50種，覆蓋更多疾病人群，待遇水平也大幅提升。

　　對于患者而言，最直觀的感受就是負擔減輕。城鎮職工患者孔憲勇在去年9月接受心臟支架手術后，通過手機快速申請并享受了門診慢特病待遇?！爱斣律暾埓卧沦I藥就能報銷，自己只需承擔一小部分費用，心里特別踏實?！彼锌?，“這政策真好，讓我們看病有了底氣?！?/p>

　　對于城鄉居民，則通過開通村衛生室結算權限，打造“五分鐘購藥圈”，實現“購藥不出村”。在藥品供給上，形成 “村衛生室+定點藥店” 的互補機制，定點零售藥店“一站式”結算系統的使用，在保障基金安全的前提下，有效補齊了基層藥品配備的短板。針對行動不便等特殊群體，人保健康寶雞分公司還聯合定點醫藥機構提供“送藥上門”服務，已惠及全市180余名患者。

　　朱文斌醫生是寶雞市城鄉基層慢特病健康服務“最后一公里”的關鍵執行者。他不僅是一名醫生，更是村民的健康管家，通過規范、精細的服務，將慢病管理、用藥保障等政策真正落實到每一位村民身上。據朱醫生介紹，其負責原東洼村和西洼村合并后約1400名居民，重點為90余名“兩病”、門診慢特病患者提供全方位管理。其職責核心有三：一是系統建檔，將患者全部納入統一管理；二是主動服務，定期上門為行動不便者送藥、監測血壓血糖；三是嚴格監督，按醫保規定開具藥量(通常1個月，特殊情況可開2-3個月)。

村衛生室·打通基層慢特病健康服務“最后一公里” 圖片來源：中國網財經

　　據統計數據顯示，2025年1-10月，人保健康寶雞分公司為105萬人次門診慢特病患者提供結算服務，實現了對“兩病”及門診慢特病人群篩查與用藥保障的 “兩個全覆蓋” ，真正將醫保服務延伸至“神經末梢”。

寶雞市慢特病經辦服務大廳·實時監控動態運行 圖片來源：中國網財經

　　在守護基金安全方面，人保健康寶雞分公司創新構建了以“1366”智慧醫保監管平臺為核心的智能化監管體系，形成事前干預、事中審核、事后監督，對定點醫藥機構的診療、購藥等行為實現全流程、可追溯的數據監控。平臺通過藥品追溯碼與醫保編碼“全掃碼”覆蓋，結合智能規則模型，實時識別并攔截超范圍用藥、超劑量開藥等異常行為，精準打擊藥品串換、回流等欺詐騙保行為。

　　在寶雞市一家醫保定點零售藥店，工作人員演示了“1366”智慧醫保監管平臺針對超范圍用藥的智能熔斷、超劑量售藥的精準攔截、串換藥品的當場阻斷、回流藥品的即時告警、短期內重復購藥的處方管控“五重攔截”機制。

“1366”智慧醫保監管平臺“五重攔截”機制 圖片來源：中國網財經

　　據介紹，自運行以來，該系統已實現從“被動事后稽核”向“主動全程風控”的轉變，有力守護了人民群眾的“救命錢”，為醫保基金安全構筑起堅實的“數字防火墻”。

　　同時，平臺持續完善基金風險預警機制，構建精細化基金支出預測模型，實現對異常診療行為、藥品費用增長等風險的早期發現與前瞻預警，為醫保部門科學決策提供數據支撐，確保醫保資源切實用于真正有需要的人群。

　　發展展望：從費用報銷到全病程健康管理

　　寶雞市門診慢特病經辦模式的重要特色還在于，強調防病與治病并重。在日常經辦過程中，還同步開展健康監測、用藥指導和生活方式干預等綜合性健康管理服務，著力推動從“被動治療”向“主動預防、全程管理”轉變，從而更系統、更長效地守護參保群眾的健康。

　　人保健康寶雞分公司已組建由健康管家、社區醫生、醫學專家構成的醫療服務團隊，以及相關的專業醫學設備，在寶雞市慢特病經辦服務大廳日常為患者建立電子健康檔案，提供用藥提醒、行為干預、定期隨訪、健康評估、疾病管理等定制化健康管理服務。

寶雞市慢特病經辦服務大廳·健康管理中心 圖片來源：中國網財經

　　矯杰介紹，在慢特病患者“在線申報、智能審核、雙盲認定、在線藥品比價、醫藥機構‘一站式’結算、后臺智能監管、健康管家全病程跟蹤”的全流程網絡服務閉環的基礎上，公司不斷向慢特病患者全生命周期管理服務生態模式建設延伸和探索，努力構建“醫保經辦+疾病管理+科技賦能+商保補充”的門診慢特病綜合服務模式。

　　“目前，健康管理已與日常慢病服務制度緊密結合。但整體來看，健康管理的系統化體系尚未完全形成，主要受資金投入不足制約。若未來經辦服務經費能夠有所增加，我們將對第三方經辦服務提出更高要求，推動其提升健康服務與管理的質量與深度，從而更好地服務于患者健康。目前，相關工作仍處于初步探索與逐步完善的階段。”吳永平表示。

　　人保健康寶雞分公司黨委副書記程既平指出，作為專業健康保險機構，健康管理服務的供給核心始終是“便民利民”。未來，我們將進一步圍繞群眾需求，持續拓展和優化相關服務內容，積極推動健康服務從單一保障向覆蓋全生命周期的健康管理生態體系深化發展。

　　據統計數據顯示，截至2025年10月末，寶雞市門診慢特病模式的成功經驗已復制推廣至陜西、河北、江西、云南等8省15地市，累計管理醫保基金達22.99億元，服務慢特病人群超1800萬人。

　　吳永平表示，未來還將從五個方面深化工作。一是準入更規范：在“雙盲”鑒定保障公平的基礎上，優化流程、加強政策解讀，確?！皯肀M享”。二是服務更優質：在現有服務中強化主動對接，為新準入患者提供專人聯系，落實季度回訪及半年上門等服務。三是報銷更便捷：重點優化異地報銷，推行5個工作日限時辦結，并預撥周轉金保障支付效率。四是用藥更合理：依托專家團隊與大數據篩查，指導患者安全用藥、干預不合理行為。五是管理更科學：探索節約資金獎勵等機制，激勵經辦機構提升精細化管理與服務水平，優化群眾健康管理服務。