肌間溝臂叢神經阻滯后膈肌麻痹呼吸困難，麻醉醫生巧用沖洗技術解救

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肌間溝入路是『臂叢神經阻滯』的經典入路之一，適用于肩部及上肢手術麻醉與鎮痛，其典型的超聲影像引導也是眾多麻醉醫師選擇它的重要原因。

眾所周知，肌間溝入路最常見并發癥是同側的膈神經麻痹，其會導致患者的呼吸困難等癥狀，除了更改麻醉方式，我們是否還有更優的“解法”？

因此，今天想和大家分享一個近期發表在《區域麻醉與疼痛醫學》上的經典病例，讓我們來一起學習如何識別和處理肌間溝臂叢阻滯所引起的膈神經麻痹。

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患 者 概 況

• 65歲，男性，體重103kg，身高1.68m。

• 既往病史：1型糖尿病、高血壓、腎-胰腺聯合移植術后、冠脈搭橋術后、房顫、充血性心衰、中度主動脈瓣狹窄、中度二尖瓣關閉不全、膈疝伴反流、多發性神經病、終末期腎（移植）衰竭。

• ASA分級IV級

• 擬行手術：擇期行頭臂動靜脈瘺成形術。

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麻 醉 實 施

選擇肌間溝臂叢神經阻滯，旨在同時覆蓋手術區域（上臂）所需的神經支配，包括臂內側皮神經和肋間臂神經。在超聲引導下清晰顯示C5、C6神經根后，注射32mL 1.5%甲哌卡因。在準備室完成神經阻滯，起效順利。

然而，在從平車挪至手術臺后，患者突然出現嚴重呼吸困難，大汗淋漓，迅速轉為呼吸急促，患者沒有符合心臟問題的癥狀，心電圖未見缺血性改變。由于在肌間溝阻滯過程中針頭始終位于超聲圖像內，且雙側聽診呼吸音無差異，氣胸似乎不太可能。

在緊急插管還是其他補救方法中，麻醉醫師選擇于患者坐位，在超聲引導下按原入路進行20mL生理鹽水的肌間溝注射。超聲下針尖位于C5、C6神經根水平但未觸及，可見生理鹽水向頭側和尾側沿神經根良好擴散。

注射僅5分鐘后，患者呼吸窘迫癥狀顯著減輕，SpO2迅速回升。手術順利進行，未給予額外鎮痛或鎮靜，手術持續70分鐘。

手術期間，患者在使用6L/min氧流量的情況下SpO2維持99%。術后患者在恢復室觀察1小時，Aldrete評分為9分，轉入普通病房，按計劃于1天后出院。

結合臨床表現，最可能的診斷即膈神經阻滯導致的單側膈肌麻痹。對于這位本就存在多器官病變的高危患者，即使是單側膈肌功能喪失，也足以誘發急性呼吸衰竭。

面對膈肌麻痹患者，常規思路是準備氣管插管和機械通氣。然而，對于這種高危患者，全身麻醉風險極高，后續蘇醒期是否能順利拔管尚無法確定。此時，這種『“沖洗”技術』或許是更優選擇。

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機 制 討 論

“沖洗”技術聽起來簡單，但其背后的生理機制尚未完全明確，目前存在幾種假說：

0 1

稀釋效應（最主流假說）

注射的生理鹽水稀釋了包裹在膈神經周圍的局部麻醉藥濃度，使其低于阻滯閾值，從而部分或完全逆轉神經傳導阻滯，這是最直觀的解釋。

0 2

理化環境改變

· pH值變化：生理鹽水的pH值與局麻藥溶液不同，其注入可能改變神經周圍的微環境，影響局麻藥分子的分布和活性，從而加速其從神經膜受體上解離。

· 鈉離子濃度梯度：局麻藥主要通過阻斷電壓門控鈉通道起效。大量生理鹽水的注入可能暫時性地改變神經周圍的鈉離子濃度，干擾局麻藥的結合，或通過滲透壓及離子強度變化影響神經膜穩定性。

0 3

機械性分離

液體擴散產生的壓力可能將局麻藥從神經表面“推開”或“沖散”，減少其與神經的直接接觸面積。

0 4

安慰劑效應

本病例中基本可排除。

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“沖洗”技術并非橫空出世

• 2012年：首次報道用于處理連續肌間溝導管導致的持續性膈肌麻痹。通過已放置的導管注射生理鹽水，成功緩解癥狀。

• 2018年：患者在手術結束90分鐘后于恢復室出現癥狀，通過重新穿刺注射生理鹽水成功逆轉。

• 2024年（本病例）：首次報道在單次阻滯后急性期（手術尚未開始） 成功應用，并避免了氣管插管，凸顯了其在急性危重情況下的救治價值。

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預防性應用探索

Srinivasan等人在施行肌間溝阻滯前，于前斜角肌前方注射10mL生理鹽水。結果發現，與對照組相比，膈肌麻痹的發生率從94%顯著降低至44%（通過超聲測量膈肌動度確認）。并且術后鎮痛效果和患者滿意度并未打折扣。

其他預防策略包括使用小容量局麻藥（如5mL）、降低局麻藥濃度、或在臂叢外側4mm處注射以遠離膈神經走行區域，但對于單純臂叢阻滯下施行手術者并不合適。

然而，沒有任何干預措施可以明確的預防膈肌麻痹。但這或許能給予眾多麻醉醫師一些新的啟發，減少膈肌麻痹的發生。

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臨床啟示與操作要點

0 1

沖洗技術適應癥

主要適用于肌間溝或鎖骨上臂叢阻滯后，出現癥狀性膈肌麻痹（如呼吸困難、SpO?下降），且排除其他原因（如氣胸、全脊麻等）的病例。

尤其適用于高風險患者（如嚴重心肺疾病、病態肥胖、對側膈肌功能不全等），作為避免氣管插管的挽救性措施。也可考慮作為預防性策略，用于對膈肌功能特別在意的手術。

0 2

技術操作要點

超聲引導是金標準：必須全程在清晰的超聲可視化下進行，確保針尖位置準確，避免神經內注射或血管損傷。

注射位置：應盡可能接近原始阻滯部位（神經根水平），使生理鹽水能充分擴散至膈神經周圍。

藥物與容量：目前經驗多使用10-30 mL生理鹽水。本病例使用20 mL效果顯著。

效果評估：密切觀察患者主觀癥狀（呼吸困難）和客觀體征（SpO2、呼吸頻率、能否平臥/交談） 的改善情況，通常在數分鐘內可見效。

0 3

安全性

在超聲引導下，該操作風險較低，無非特異性注射風險（感染、出血、神經損傷等），且生理鹽水本身無毒性，關鍵在于操作者的超聲技術和對解剖的熟悉程度。

0 4

思考

重新審視局麻藥容量：本病例使用的32 mL甲哌卡因容量較大，可能是導致嚴重膈肌麻痹的重要因素。對于非肩部手術，是否必須采用如此大容量的肌間溝阻滯配方？優化局麻藥策略（減容、降濃、改變注射點）應是預防并發癥的第一道防線。

“沖洗”技術的定位：它是一種寶貴的補救性和預防性工具，但不應成為我們忽視精準阻滯技術和合理用藥方案的借口。它體現了麻醉醫生在面對并發癥時的創造性思維和以患者為中心的決策。

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最 后 總 結

這個病例生動地展示了在面對區域麻醉的經典并發癥時，我們手中的武器庫可能比想象中更豐富。“沖洗”技術以其相對簡單、微創、快速有效的特點，為處理癥狀性膈肌麻痹提供了一種極具價值的選項，特別是在避免高風險患者氣管插管方面。

此病例也在 提醒我們，高超的超聲技術、扎實的解剖知識、快速的臨床判斷，以及勇于在循證基礎上嘗試新方案的智慧，共同構成了現代麻醉醫生保障患者安全的核心能力 。 將精準預防與有效補救相結合，方能真正駕馭區域麻醉的風險，讓患者安全、舒適地度過圍術期。

參考文獻：Meulemans RJ, Gerritse BM. Acute reversal of respiratory distress after a preoperative single-shot interscalene nerve block. Reg Anesth Pain Med. 2025 Oct 6;50(10):839-840.