遠(yuǎn)離尿毒癥，排名第一的關(guān)鍵指標(biāo)，原來不是尿蛋白，而是它！

IgA腎病是一種與自身免疫相關(guān)的腎臟疾病，病情走向與疾病管理密切相關(guān)。

臨床中，我們常強(qiáng)調(diào)定期監(jiān)測(cè)尿蛋白這一與預(yù)后（疾病結(jié)局）有關(guān)的指標(biāo)，但值得注意的是，判斷IgA腎病預(yù)后，光看尿蛋白還不夠！

估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）作為反映腎功能的關(guān)鍵性指標(biāo)，對(duì)預(yù)后的判斷更具有決定性的意義。

今天跟隨我們從尿蛋白和eGFR的關(guān)系切入，了解兩者在疾病管理中的不同價(jià)值。

關(guān)注尿蛋白很關(guān)鍵，但不夠

首先，尿蛋白是IgA腎病早期預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子。2021版KDIGO指南[1]里提到：將尿蛋白降到1g/d以下，提示IgA腎病治療有效。2024版KDIGO指南[10]進(jìn)一步提高要求，0.5g/d成為新的控制目標(biāo)。

其次，尿蛋白更容易被感知?；颊咄ㄟ^觀察尿液里的泡沫，或者用試紙一測(cè)，就能很直觀地、粗略地知曉，如果有明顯變化可以通過24小時(shí)尿蛋白測(cè)試核實(shí)結(jié)果。

還有一個(gè)原因是尿蛋白的快速反應(yīng)性。在治療的早期，降低尿蛋白的效果更容易呈現(xiàn)出來，而eGFR的變化相對(duì)滯后，導(dǎo)致腎友更易優(yōu)先關(guān)注。

尿蛋白作為腎病活動(dòng)的一個(gè)重要標(biāo)志[2-4]，然而，其無法完全反映腎臟損傷，有部分腎友雖然尿蛋白達(dá)標(biāo)，eGFR仍持續(xù)下降。

蛋白尿達(dá)標(biāo) ≠ 腎功能安全

警惕隱匿性進(jìn)展

TESTING研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素治療使得IgA腎病患者蛋白尿平均減少了40%，但有部分患者的eGFR仍進(jìn)行性下降 [5]。

另一項(xiàng)研究也表明，就算把蛋白尿降到了1g/d以下， 32.5%的患者eGFR至少下降超過25%，13.2%下降超過50%；隨訪結(jié)束時(shí)，42.6%的患者eGFR低于60mL/min/1.73㎡了[6]。

尿蛋白與eGFR并非線性關(guān)系

蛋白尿和eGFR有時(shí)候還“各行其道”。有些患者蛋白尿是正常的，可eGFR卻在快速下降，像有高血壓、糖尿病或腎毒性藥物使用者，腎功能衰退得就很快。

還有些患者，蛋白尿很高（超過1g/天）但eGFR卻長(zhǎng)期很穩(wěn)定，比如那些腎臟病理損傷比較輕，又能積極控制血壓的人。

尿蛋白下降 ≠ eGFR穩(wěn)定

由此可見，單純依賴尿蛋白評(píng)估預(yù)后存在局限性，需結(jié)合eGFR變化及腎臟病理特征綜合判斷[7]。

eGFR才是腎功能的“生命線”

基于上述分析，尿蛋白是疾病的癥狀和外在表現(xiàn)，而并非疾病的病因，所以在腎友們?cè)谥委熂膊r(shí)，除了關(guān)注改善癥狀，還需要關(guān)注改善腎臟之本，就是腎功能。

研究表明，如果eGFR每年持續(xù)下降3mL/min/1.73㎡，40歲以下被診斷出IgA腎病的患者，預(yù)期壽命內(nèi)全部會(huì)發(fā)展成腎衰[8]。（每年eGFR下降速度=以前eGFR— 現(xiàn)在eGFR，再÷年數(shù)，舉個(gè)例子2015年，eGFR80ml/min/1.73㎡，2020年在同一家醫(yī)院同樣檢驗(yàn)方法的抽血結(jié)果、用同一個(gè)公式算的eGFR為70ml/min/1.73㎡，那么eGFR下降斜率就是80-70再除以5，即平均每年降2ml/min/1.73㎡）

而eGFR下降的速度，可單獨(dú)預(yù)測(cè)IgA腎病的長(zhǎng)期臨床結(jié)局，1年里eGFR下降的速度和最終預(yù)后顯著相關(guān)[6]。

由此來看，相比于尿蛋白，eGFR下降速度更能預(yù)測(cè)IgA腎病患者的長(zhǎng)期狀態(tài)。

國際共識(shí)與指南更新eGFR是重要治療目標(biāo)，現(xiàn)在，美國、中國和歐洲的監(jiān)管機(jī)構(gòu)都已經(jīng)認(rèn)可，用2~3年內(nèi)eGFR年均下降速度，可預(yù)測(cè)包括IgA腎病在內(nèi)的各種腎病是否會(huì)發(fā)展成腎功能衰竭[9]。

而且，美國國家腎臟基金會(huì)與 FDA 和 EMA 合作贊助了一次科學(xué)研討會(huì)得出結(jié)論，相比于尿蛋白變化，更推薦 eGFR作為某些條件下慢性腎病進(jìn)展臨床試驗(yàn)的終點(diǎn)[7]。

2024版KDIGO指南草案[10]就提出了雙重治療目標(biāo) —— 尿蛋白控制 < 0.5g/d（或者同等水平），最好能 < 0.3g/d（或者同等水平）； eGFR每年的下降速度< 1mL/min/1.73㎡。

IgA腎友如何監(jiān)測(cè)自己的eGFR呢？

定期檢查血肌酐

至少每3-6個(gè)月就得去查一次血清肌酐，計(jì)算eGFR。要是病情發(fā)展得快，或者治療方案有調(diào)整，需增加檢查次數(shù)[11]。

可以把每次檢查得到的eGFR數(shù)值連起來，畫成一條曲線，這樣能清楚地看到它有沒有下降，要是曲線變得很陡，那就得趕緊采取措施了。

下方小程序可以直接計(jì)算：

大家只需要把每次血清肌酐、血清胱抑素C（會(huì)讓結(jié)果更準(zhǔn)確，缺失也可以計(jì)算）的數(shù)值錄入就可以得出一次eGFR數(shù)值。至少兩次eGFR記錄就可以粗略計(jì)算腎衰風(fēng)險(xiǎn)，記錄的eGFR次數(shù)越多，隨訪的時(shí)間越長(zhǎng)，測(cè)試結(jié)果越接近真實(shí)趨勢(shì)，方便連續(xù)觀察病情變化，2年以上的隨訪結(jié)果被認(rèn)為參考比較大。

嚴(yán)格控制血壓

目標(biāo)血壓≤120/70mmHg[10]。高血壓可是eGFR下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血壓一高，腎小球里的壓力大，會(huì)加速濾過功能丟失[12]。

避免使用腎毒性藥物

非甾體抗炎藥、部分抗生素、含馬兜鈴酸的中藥等腎毒性藥物，要盡量避免使用。

非甾體抗炎藥會(huì)導(dǎo)致急性腎損傷，讓eGFR下降的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍[13]。

主動(dòng)和醫(yī)生溝通

可以主動(dòng)咨詢醫(yī)生：“我過去一年eGFR下降了多少？還在安全范圍內(nèi)嗎？”還有“要是我的蛋白尿控制得挺好，可eGFR還在下降，需不需要調(diào)整用藥呢？”

小結(jié)

在和IgA腎病這場(chǎng)漫長(zhǎng)的“戰(zhàn)斗”里，蛋白尿就像是一個(gè)很顯眼的“警示燈”，能提醒我們注意，但真正決定這場(chǎng)“戰(zhàn)斗”能不能打贏，是否成功治療的關(guān)鍵信號(hào)，其實(shí)是eGFR！唯有同步關(guān)注兩者，結(jié)合個(gè)體化治療，方能有效延緩腎臟功能衰退。

參考文獻(xiàn)

[1]2021 KDIGO腎小球疾病管理指南

[2]Inker LA, et al. Am J Kidney Dis. 2021 Sep;78(3):340-349.e1.

[3]Thompson A, et al. Clin Am Soc Nephrol. 2019 Mar 7; 14(3):469-481

[4]Alex Mercer, et al. EMJ Nephrol. 2023;11[1]:33-39.

[5]Lv J, et al. JAMA. 2017 Aug 1;318(5):432-442.

[6]Marques F, et al. J Clin Med. 2022 Oct 10;11(19):5968.

[7]Andrew S Levey, et al.Am J Kidney Dis .2020 Jan;75(1):84-104.

[8]Pitcher D, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2023 Jun 1;18(6):727-738

[9]Floege J, et al. Kidney Int. 2025 Jan 31:S0085-2538(25)00076-6.

[10]DRAFT of KDIGO 2024 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF IMMUNOGLOBULIN A NEPHROPATHY (IgAN) AND IMMUNOGLOBULIN A VASCULITIS (IgAV)

[11]中華醫(yī)學(xué)會(huì) IgA腎病中西醫(yī)結(jié)合診療指南2023-05-31

[12]Fu QY, et al. Nephron. 2016;132(3):207-14.

[13]Misurac JM, et al. Pediatr Nephrol. 2023 Sep;38(9):3109-3116.

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