遠離尿毒癥，排名第一的關鍵指標，原來不是尿蛋白，而是它！

IgA腎病是一種與自身免疫相關的腎臟疾病，病情走向與疾病管理密切相關。

臨床中，我們常強調定期監測尿蛋白這一與預后（疾病結局）有關的指標，但值得注意的是，判斷IgA腎病預后，光看尿蛋白還不夠！

估算的腎小球濾過率（eGFR）作為反映腎功能的關鍵性指標，對預后的判斷更具有決定性的意義。

今天跟隨我們從尿蛋白和eGFR的關系切入，了解兩者在疾病管理中的不同價值。

關注尿蛋白很關鍵，但不夠

首先，尿蛋白是IgA腎病早期預后的重要預測因子。2021版KDIGO指南[1]里提到：將尿蛋白降到1g/d以下，提示IgA腎病治療有效。2024版KDIGO指南[10]進一步提高要求，0.5g/d成為新的控制目標。

其次，尿蛋白更容易被感知。患者通過觀察尿液里的泡沫，或者用試紙一測，就能很直觀地、粗略地知曉，如果有明顯變化可以通過24小時尿蛋白測試核實結果。

還有一個原因是尿蛋白的快速反應性。在治療的早期，降低尿蛋白的效果更容易呈現出來，而eGFR的變化相對滯后，導致腎友更易優先關注。

尿蛋白作為腎病活動的一個重要標志[2-4]，然而，其無法完全反映腎臟損傷，有部分腎友雖然尿蛋白達標，eGFR仍持續下降。

蛋白尿達標 ≠ 腎功能安全

警惕隱匿性進展

TESTING研究發現，糖皮質激素治療使得IgA腎病患者蛋白尿平均減少了40%，但有部分患者的eGFR仍進行性下降 [5]。

另一項研究也表明，就算把蛋白尿降到了1g/d以下， 32.5%的患者eGFR至少下降超過25%，13.2%下降超過50%；隨訪結束時，42.6%的患者eGFR低于60mL/min/1.73㎡了[6]。

尿蛋白與eGFR并非線性關系

蛋白尿和eGFR有時候還“各行其道”。有些患者蛋白尿是正常的，可eGFR卻在快速下降，像有高血壓、糖尿病或腎毒性藥物使用者，腎功能衰退得就很快。

還有些患者，蛋白尿很高（超過1g/天）但eGFR卻長期很穩定，比如那些腎臟病理損傷比較輕，又能積極控制血壓的人。

尿蛋白下降 ≠ eGFR穩定

由此可見，單純依賴尿蛋白評估預后存在局限性，需結合eGFR變化及腎臟病理特征綜合判斷[7]。

eGFR才是腎功能的“生命線”

基于上述分析，尿蛋白是疾病的癥狀和外在表現，而并非疾病的病因，所以在腎友們在治療疾病時，除了關注改善癥狀，還需要關注改善腎臟之本，就是腎功能。

研究表明，如果eGFR每年持續下降3mL/min/1.73㎡，40歲以下被診斷出IgA腎病的患者，預期壽命內全部會發展成腎衰[8]。（每年eGFR下降速度=以前eGFR— 現在eGFR，再÷年數，舉個例子2015年，eGFR80ml/min/1.73㎡，2020年在同一家醫院同樣檢驗方法的抽血結果、用同一個公式算的eGFR為70ml/min/1.73㎡，那么eGFR下降斜率就是80-70再除以5，即平均每年降2ml/min/1.73㎡）

而eGFR下降的速度，可單獨預測IgA腎病的長期臨床結局，1年里eGFR下降的速度和最終預后顯著相關[6]。

由此來看，相比于尿蛋白，eGFR下降速度更能預測IgA腎病患者的長期狀態。

國際共識與指南更新eGFR是重要治療目標，現在，美國、中國和歐洲的監管機構都已經認可，用2~3年內eGFR年均下降速度，可預測包括IgA腎病在內的各種腎病是否會發展成腎功能衰竭[9]。

而且，美國國家腎臟基金會與 FDA 和 EMA 合作贊助了一次科學研討會得出結論，相比于尿蛋白變化，更推薦 eGFR作為某些條件下慢性腎病進展臨床試驗的終點[7]。

2024版KDIGO指南草案[10]就提出了雙重治療目標 —— 尿蛋白控制 < 0.5g/d（或者同等水平），最好能 < 0.3g/d（或者同等水平）； eGFR每年的下降速度< 1mL/min/1.73㎡。

IgA腎友如何監測自己的eGFR呢？

定期檢查血肌酐

至少每3-6個月就得去查一次血清肌酐，計算eGFR。要是病情發展得快，或者治療方案有調整，需增加檢查次數[11]。

可以把每次檢查得到的eGFR數值連起來，畫成一條曲線，這樣能清楚地看到它有沒有下降，要是曲線變得很陡，那就得趕緊采取措施了。

下方小程序可以直接計算：

大家只需要把每次血清肌酐、血清胱抑素C（會讓結果更準確，缺失也可以計算）的數值錄入就可以得出一次eGFR數值。至少兩次eGFR記錄就可以粗略計算腎衰風險，記錄的eGFR次數越多，隨訪的時間越長，測試結果越接近真實趨勢，方便連續觀察病情變化，2年以上的隨訪結果被認為參考比較大。

嚴格控制血壓

目標血壓≤120/70mmHg[10]。高血壓可是eGFR下降的獨立危險因素，血壓一高，腎小球里的壓力大，會加速濾過功能丟失[12]。

避免使用腎毒性藥物

非甾體抗炎藥、部分抗生素、含馬兜鈴酸的中藥等腎毒性藥物，要盡量避免使用。

非甾體抗炎藥會導致急性腎損傷，讓eGFR下降的風險增加3倍[13]。

主動和醫生溝通

可以主動咨詢醫生：“我過去一年eGFR下降了多少？還在安全范圍內嗎？”還有“要是我的蛋白尿控制得挺好，可eGFR還在下降，需不需要調整用藥呢？”

小結

在和IgA腎病這場漫長的“戰斗”里，蛋白尿就像是一個很顯眼的“警示燈”，能提醒我們注意，但真正決定這場“戰斗”能不能打贏，是否成功治療的關鍵信號，其實是eGFR！唯有同步關注兩者，結合個體化治療，方能有效延緩腎臟功能衰退。

參考文獻

[1]2021 KDIGO腎小球疾病管理指南

[2]Inker LA, et al. Am J Kidney Dis. 2021 Sep;78(3):340-349.e1.

[3]Thompson A, et al. Clin Am Soc Nephrol. 2019 Mar 7; 14(3):469-481

[4]Alex Mercer, et al. EMJ Nephrol. 2023;11[1]:33-39.

[5]Lv J, et al. JAMA. 2017 Aug 1;318(5):432-442.

[6]Marques F, et al. J Clin Med. 2022 Oct 10;11(19):5968.

[7]Andrew S Levey, et al.Am J Kidney Dis .2020 Jan;75(1):84-104.

[8]Pitcher D, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2023 Jun 1;18(6):727-738

[9]Floege J, et al. Kidney Int. 2025 Jan 31:S0085-2538(25)00076-6.

[10]DRAFT of KDIGO 2024 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF IMMUNOGLOBULIN A NEPHROPATHY (IgAN) AND IMMUNOGLOBULIN A VASCULITIS (IgAV)

[11]中華醫學會 IgA腎病中西醫結合診療指南2023-05-31

[12]Fu QY, et al. Nephron. 2016;132(3):207-14.

[13]Misurac JM, et al. Pediatr Nephrol. 2023 Sep;38(9):3109-3116.

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