腫瘤切掉了，要不要繼續治療防復發？一管血幫你決定！

文|菠蘿

（一）

對每一個剛做完腫瘤切除手術的患者來說，最糾結的問題只有一個：手術切干凈了嗎？還要不要再用點藥來“預防復發”？

腫瘤的術后“輔助治療”選擇一直是個困難的問題：用少了怕復發，治多了怕副作用。怎么根據個人情況來判斷用藥強度，一直以來都沒有很好的辦法，往往只能靠大數據統計結果和醫生個人經驗。

但隨著腫瘤液體活檢，也就是血液ctDNA（循環腫瘤DNA）檢測的成熟，這個困擾了醫學界幾十年的難題終于有了解決的可能性。

就在這幾天，頂尖醫學期刊《新英格蘭醫學雜志》發表了代號為 IMvigor011 研究的最終結果。它通過檢測血液里的 ctDNA，精準地劃分了膀胱癌患者術后的命運軌跡，給出了更加個性化的治療方案，比如要不要使用免疫藥物。

（二）

膀胱癌是常見的惡性腫瘤之一，男性高于女性，因為吸煙是最顯著風險因素。對于肌層浸潤性膀胱癌患者，全切手術是常見的療法。這樣可以切掉了肉眼可見的腫塊，但仍然有一半的患者會在術后復發，預后不佳。

由于擔心復發，有的時候患者會考慮輔助治療，包括化療和免疫治療，但到底哪些人應該用，哪些人用了獲益最大，誰也不知道。

以往，醫生只能靠經驗來猜，比如分期晚、腫瘤大的，可能就建議多加治療，但這屬于“寧可錯殺一千，不可放過一個”，不少其實已經治愈的患者白白承受了副作用。

反過來，有些分期早，腫瘤小的，醫生或許就建議觀察，但里面又有一部分其實是很危險的，不久就復發了。患者錯過了最佳干預時間。

IMvigor011 研究，就是為了驗證一件事兒：手術后的ctDNA狀態，能不能幫助決定后續治療。

700多名接受手術，影像上看起來沒有腫瘤殘留的患者加入了實驗。他們首先接受了ctDNA檢測，根據結果，他們被分成了三組：

• 第一組：ctDNA陽性，接受安慰劑治療。

• 第二組：ctDNA陽性，接受免疫藥物（阿替利珠單抗）治療。

• 第三組：ctDNA一直陰性，被納入觀察對照組。

ctDNA陽性，也就意味著手術后血液里面還能檢測到攜帶腫瘤特征的DNA，這提示體內可能仍然有腫瘤細胞存在，復發風險比較高。反之，如果ctDNA一直陰性，或許意味著腫瘤已經清除，那就沒有必要再做額外治療。

這項研究中，對比第一組和第二組，就能知道ctDNA陽性患者用免疫療法能否降低復發風險？而觀察第三組，能知道ctDNA陰性患者如果不額外治療，生存期到底如何？

結果到底如何呢？

首先，在肌層浸潤性膀胱癌患者中，手術后ctDNA陽性患者用了阿替利珠單抗輔助治療后，與安慰劑相比，無論是無疾病生存期，還是總生存期都顯著延長。

中位無疾病生存期從4.8個月延長到了9.9個月，而總生存期則從21.1個月到了32.8個月，增加了接近一年！

這說明，如果手術后ctDNA是陽性，那確實后續使用輔助治療是有必要的，免疫療法是其中一種選擇。對于他們，輔助治療利大于弊。

那些ctDNA一直陰性的患者呢？

在平均超過20個月的隨訪中，一共有357名患者的ctDNA檢測結果一直是陰性。有意思的是，這些人雖然手術后就沒有接受后續治療，但這群人整體生存率遠高于ctDNA陽性的患者，甚至高于那些已經用了免疫藥物的患者。

他們整體一年的無疾病生存率高達95%，兩年的無疾病生存率還有88%。下面這個生存曲線看得就很清楚。

也就是說，雖然不是100%，但手術后ctDNA持續陰性的患者，大多數都無需立刻進行額外的治療，完全可以考慮積極觀察的策略。

（三）

這項研究代表了最近很熱門的一個腫瘤科研方向：基于微小殘留病灶（英文縮寫為MRD）的個性化治療選擇。ctDNA就是現在最常用的MRD檢測方法。

這個方法最早用于血液腫瘤，后來在結直腸癌中被證明有效，然后就開始被用于各種癌癥類型中的探索。這次研究初步表明，這個思路在膀胱癌中也有效果。

在MRD指標的輔助下，腫瘤治療開始越來越精準。一方面高危人群可以加強治療，另一方面低危人群可以避免過度醫療。

以前，手術后患者為了求個心安，往往只能選擇盲目接受更多治療，包括副作用很大的化療，或者花大錢去吃各種“防復發”的補藥。現在有了ctDNA指標，那如果檢測一直是陰性，或許就沒必要去受額外的罪，或者花額外的錢。

而對于那部分ctDNA陽性的高危患者，這個指標就像提前的報警器，能讓醫生和患者在CT影像上還沒看到腫塊時就提醒說：火星還在，不能掉以輕心。

當然，這項研究只是一個開始，還留下了不少后續提升空間。

比如，雖然免疫藥把復發時間延長了一倍多，但仍有很多人最終復發。這意味著這些患者還需要更強的聯合治療，比如“免疫+抗體偶聯藥物”方案。

還有，ctDNA持續陰性患者雖然生存率很高，但依然有10%左右出現復發，說明他們和另外90%患者不太一樣。怎么找到這些人，給予精準治療，不僅能挽救這10%的高危患者，還能讓剩下90%安全的患者更加安心。

總之，抗癌已經進入了精準治療階段。最優秀的醫生，不僅知道什么時候加藥，也知道什么時候減藥。

科學的腳步不會停止。更多患者治療從“地毯式轟炸”到“精準爆破”，我們就離把癌癥變成慢性病，甚至實現臨床治愈又近了一步。

致敬科學，致敬生命！

*本文旨在科普癌癥新藥背后的科學，不是藥物宣傳資料，更不是治療方案推薦。如需獲得疾病治療方案指導，請前往正規醫院就診。

參考文獻：

1. ctDNA-Guided Adjuvant Atezolizumab in Muscle-Invasive Bladder Cancer. N Engl J Med 2025;393:2395-408.

2. Circulating tumor DNA analysis guiding adjuvant therapy in stage II colon cancer. N Engl J Med 2022; 386: 2261-72.