一個女嬰之死與一個系統(tǒng)的失靈

文 | 難得君

2025年冬至前后，一個名叫小洛熙的五個月大女嬰，離開了這個世界。

她的死，最初被歸因于“嚴重的醫(yī)療意外”。

官方調(diào)查很快給出了結(jié)論，處理了相關(guān)人員。如果事情到此為止，這或許只是醫(yī)療悲劇記錄中又一個令人嘆息的案例，很快就會被海量的信息淹沒。

但是，一份獨立尸檢報告的出現(xiàn)，讓整件事的性質(zhì)發(fā)生了根本性的改變。它像一把冰冷的手術(shù)刀，不僅剖開了孩子幼小的身體，更剖開了一層我們不愿直視的現(xiàn)實。

▌這件事，得從頭說。

小洛熙是個早產(chǎn)兒，檢查發(fā)現(xiàn)心臟有房間隔缺損，就是心臟上有個小洞。在寧波大學附屬婦女兒童醫(yī)院，醫(yī)生告訴她的父母，這個洞需要手術(shù)。

醫(yī)生當時的描述是，手術(shù)風險很低，屬于“入門級”的微創(chuàng)手術(shù)，很成熟，兩三個小時就能完成。

醫(yī)生強調(diào)，有手術(shù)指征，現(xiàn)在做，是為了避免將來可能影響發(fā)育的更嚴重后果。

對于一個普通家庭，面對專業(yè)醫(yī)生的篤定建議，除了信任，幾乎沒有第二種選擇。他們簽了字，把孩子送進了手術(shù)室。

接下來，是長達九個小時的煎熬。原定兩三個小時的手術(shù)，門遲遲沒有打開。父母在外面問了四次，得不到清楚回答。九小時后，孩子被推出來，渾身插管，臉色紫黑。醫(yī)護人員告訴這對幾乎崩潰的父母：“手術(shù)很成功。”

孩子被送進了重癥監(jiān)護室，再也沒有出來。

悲痛還沒過去，更殘酷的真相碎片，一點一點砸了過來。父母從其他渠道得知，手術(shù)中發(fā)生了心臟大出血，血管被縫錯了，胸腔被重新打開搶救。

這些驚心動魄的過程，在當時，他們完全不知情。

然后，他們看到了病歷上無法解釋的記錄：孩子死亡通知書的時間是晚上10點03分，但病歷上，10點20分卻寫著“生命體征平穩(wěn)”。

他們要求查看手術(shù)室的監(jiān)控錄像，醫(yī)院的答復是：監(jiān)控沒有存儲功能，看不了。

事情鬧大了。當?shù)匦l(wèi)健委介入調(diào)查，處理結(jié)果很快公布：主刀醫(yī)生、麻醉科負責人被免職，分管副院長被撤職，院長記大過，黨委書記受警告。

官方調(diào)查承認，醫(yī)療團隊存在“手術(shù)風險評估不足、操作存在過失、突發(fā)情況告知不及時、術(shù)后監(jiān)護處置存在缺陷”等問題。

看起來，處理得很迅速，很嚴厲。如果只是技術(shù)失誤和溝通不暢，這個處理似乎可以給公眾一個交代。

但那份劉良法醫(yī)獨立的尸檢報告，讓所有“如果”都站不住腳了。

報告里有兩組關(guān)鍵數(shù)據(jù)，冰冷，但直指核心。

醫(yī)院后來曾發(fā)過一個說明，試圖解釋這個差異，說尸檢時心臟不跳了，和生前狀態(tài)不同。但這個說明很快又被刪除了。這一刪，在很多人看來，就是心虛。

第二組數(shù)據(jù)，關(guān)于手術(shù)本身。報告指出：手術(shù)留下的右側(cè)肋間6.5厘米創(chuàng)口沒有縫合；心包上5.0厘米的切口沒有縫合；心臟里還殘留著一塊1.4厘米乘0.5厘米的心包補片。同時，手術(shù)從微創(chuàng)轉(zhuǎn)為了開胸，又進行了二次開胸，這些都沒有告知家屬；術(shù)中輸血量幾乎達到了患兒全身血量的近一倍，也隱瞞了。

這些已經(jīng)不是“溝通不足”或“技術(shù)瑕疵”能解釋的了。沒縫合的創(chuàng)口，殘留的異物，這違背了外科手術(shù)最基本的原則。

而如此重大的手術(shù)方案變更和術(shù)中危情，對家屬只字不提，這侵犯了最基本的知情權(quán)。

更讓人后背發(fā)涼的是，有公開舉報顯示，就在半年前，2025年6月，同一位主刀的陳醫(yī)生，為另一名13個月大的嬰兒做類似手術(shù)，同樣以孩子死亡告終。過程同樣漫長，同樣隱瞞了二次開胸。

一次，或許是意外。短短半年內(nèi)，用幾乎同樣的方式，導致兩個嬰幼兒死亡，這還能用“意外”或“偶然失誤”來解釋嗎？

把所有碎片拼在一起：一個可能存在爭議的手術(shù)指征，一臺嚴重失控、錯誤百出的手術(shù)，一份自相矛盾的病歷，一個“恰好”沒有存儲的監(jiān)控，一位有類似不良記錄的醫(yī)生，以及事后那種試圖解釋又匆忙刪除、最后陷入沉默的應對方式。

我們看到的，不再僅僅是一個醫(yī)生的失手。我們看到的是一個系統(tǒng)，一套流程，從評估到操作，從記錄到告知，全面、連環(huán)地失效了。

▌從制度上看，這是一次系統(tǒng)的潰敗。

首先，是醫(yī)療決策審核制度的形同虛設。

一個五個月大嬰兒的非急診心臟手術(shù)，其指征的把握應該是極其審慎的。3毫米和1厘米的差異，在嚴謹?shù)尼t(yī)療流程里，應該經(jīng)過不同醫(yī)生的交叉核對，甚至科室討論。

但從結(jié)果看，這個可能被夸大的指征，毫無阻礙地變成了手術(shù)臺上的現(xiàn)實。我們的制度，為什么沒能攔住這個可能本不該發(fā)生的手術(shù)？

其次，是手術(shù)安全核查和監(jiān)控制度的徹底失靈。

手術(shù)中變更方案需要再次知情同意，這是鐵律。但在這里，微創(chuàng)轉(zhuǎn)開胸，開胸了又再開一次，家屬全然不知。

手術(shù)室的監(jiān)控，在關(guān)鍵時刻“沒有存儲”。病歷記錄可以出現(xiàn)死亡后“生命體征平穩(wěn)”這樣的低級錯誤。

這些制度設計本是為了保障安全、追溯責任的最后防線，在這里卻全部破防。它們不是偶然失效，而是在需要它們的時候，被發(fā)現(xiàn)根本不存在或者可以被隨意繞過。

最后，是事后追責和行業(yè)監(jiān)督制度的無力。

那位陳醫(yī)生半年前就有幾乎一模一樣的致命事故，他為什么還能站在手術(shù)臺上，主刀另一個嬰兒的心臟手術(shù)？醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部的警示、學習、監(jiān)督機制在哪里？

我們對醫(yī)生的授權(quán)，是否過于依賴其個人，而缺乏對其歷史行為和持續(xù)能力的透明化、硬性約束？直到出了人命，輿論沸騰，行政處分才迅速落下。

但這種“媒體治國”式的糾錯，成本太高，也太隨機了。它無法構(gòu)建起預防下一次悲劇的系統(tǒng)性屏障。

▌從人性上看，這是一次職業(yè)倫理的滑坡。

醫(yī)生這個職業(yè)，被賦予了極高的信任和裁量權(quán)。這份權(quán)力的背面，是“如臨深淵，如履薄冰”的謹慎，是對生命最基本的敬畏。

但在小洛熙的事件中，我們看不到這種敬畏。

我們看到的是對專業(yè)的傲慢或漠視。也許在醫(yī)生看來，3毫米和1厘米的差別“差不多”，反正都是要手術(shù)的。

也許他們認為，手術(shù)中的意外和變更，告知家屬除了增加麻煩和糾紛，于事無補。

也許他們覺得，病歷記錄只是個形式，事后補一補、改一改沒關(guān)系。這種心態(tài)，是把活生生的人，簡化成了需要處理的“病例”；是把一個家庭的全部寄托，當成了可以按流程操作的“項目”。

我們看到的是對責任的逃避和集體的沉默。從主刀醫(yī)生到手術(shù)團隊，從科室到醫(yī)院管理層，在問題發(fā)生后，第一反應不是坦誠面對，而是用“手術(shù)成功”的謊言安撫，用“監(jiān)控沒存”的借口搪塞，用刪帖沉默來應對質(zhì)疑。

在一個本該以科學和真實為基石的地方，謊言和掩飾成了第一選擇。

這不是一個人的問題，這是一種環(huán)境的污染，一種“不出事就行，出了事就捂”的官僚化生存哲學，滲透到了救死扶傷的殿堂。

最令人痛心的是對信任的背叛。

孩子父母那簽下同意書時的手，是托付性命的手。他們托付的，不僅是醫(yī)生的技術(shù)，更是醫(yī)生的良心。

而這份沉甸甸的信任，在手術(shù)室里被撕碎了，在病歷紙上被涂改了，在“監(jiān)控無存”的答復中被徹底辜負了。

傷害一個孩子，已經(jīng)足夠殘忍；但更殘忍的，是摧毀其家人乃至社會對“白衣天使”那份最基本的、賴以生存的信任。這種信任的崩塌，修補起來，比縫合一個心臟的傷口，要難上千百倍。

▌最后，關(guān)于春天

小洛熙在這個世界上，只待了不到兩百天。她經(jīng)歷了夏天，經(jīng)歷了秋天，卻在冬至前后，沒能等到下一個春天。

她的母親記得，孩子最后的樣子，渾身青紫，眼角掛著一滴沒擦干的淚，小嘴巴還保持著吸吮的動作。

她那么小，手術(shù)前后餓了那么久。任何一個曾將柔軟嬰兒擁入懷中的人，都無法直視這樣的描述。那是一種直抵心肺的寒。

她來過，又走了。帶走了父母半條命，也留下了一連串冰冷的問號。

這些問號，不該隨著新聞熱度的退去而消失。它們關(guān)乎：一個手術(shù)指征的判定，是否需要更審慎的集體決策和倫理審視？

一位醫(yī)生的手術(shù)記錄和過往案例，是否應有更透明的內(nèi)部評估與監(jiān)督？

醫(yī)患之間的溝通，尤其是關(guān)于風險與意外的溝通，能否有更剛性、更人性化的制度保障？

而面對質(zhì)疑，系統(tǒng)的第一反應，能否不再是沉默、刪帖和切割，而是坦誠、解釋與修復？

回答這些問題，不是為了推翻整個醫(yī)療體系。恰恰相反，是為了挽救它。

是為了讓那些每天仍在無數(shù)手術(shù)室里恪盡職守、如履薄冰的絕大多數(shù)醫(yī)生，能夠在一個更清朗、更互信的環(huán)境下工作。

是為了讓下一個抱著孩子走進醫(yī)院的父親母親，在托付性命時，那份必要的信任，不至于如此脆弱和忐忑。

小洛熙的家人，還在漫長的路上。他們用一個人的悲痛，在撞擊一堵厚重的墻。他們的堅持，不僅僅是為了自己再也抱不到的寶貝，也是在為我們所有人，追問一個更安全的可能。