長護險“放大招”，標準化打通服務堵點

隨著我國老齡化進程持續(xù)加深，失能人群規(guī)模不斷擴大，長期護理保險（以下簡稱“長護險”）制度已成為應對人口老齡化、增進民生福祉的重要制度安排。自2016年試點啟動以來，長護險制度在各地探索中逐步建立，但信息不對稱、標準不統(tǒng)一、監(jiān)管不到位等問題仍制約著制度從“點上突破”向“面上推廣”的跨越。

立足中國式現(xiàn)代化發(fā)展階段，唯有以標準化筑牢制度根基，以信息化打通服務壁壘，以數(shù)智化提升治理效能，方能推動長護險制度實現(xiàn)高質(zhì)量、現(xiàn)代化發(fā)展，扎牢織密民生保障網(wǎng)。

標準化筑牢“壓艙石”：構(gòu)建統(tǒng)一標準體系，筑牢“制度根基”

標準是國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的基礎(chǔ)性制度，也是長護險制度規(guī)范運行的核心支撐。長期以來，我國長護險試點城市政策差異大、評估標準、服務標準不一、監(jiān)管和經(jīng)辦主體和路徑尚未清晰等，影響制度公平性和可持續(xù)性。

只有探索構(gòu)建構(gòu)建覆蓋全業(yè)務、全流程的長護險信息業(yè)務標準體系，為制度統(tǒng)一運行提供“通用語言”，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互通互認，讓長護險經(jīng)辦服務更規(guī)范、基金監(jiān)管更精準、參保群眾更受益，為制度從試點探索向全國推廣筑牢堅實根基。

四級標準體系落地，全業(yè)務流程“有規(guī)可依”。

國家醫(yī)保局秉持頂層設計、統(tǒng)籌規(guī)劃、試點先行、平穩(wěn)推進的基本原則，于2022年初啟動長護標準研究，明確標準體系需符合法律法規(guī)與專業(yè)要求，覆蓋全業(yè)務范圍、科學協(xié)調(diào)且動態(tài)完善，最終初步構(gòu)建起包含基礎(chǔ)共性、管理工作、公共服務、評價監(jiān)督四大子體系、23標準的層次分明、功能完備的長護險信息業(yè)務標準體系。

基礎(chǔ)共性標準作為“通用底座”，明確了標準化導則、術(shù)語編碼、信息技術(shù)等基礎(chǔ)性要求，其中信息分類與編碼標準統(tǒng)一了服務機構(gòu)、人員、項目等核心要素的編碼規(guī)則，解決了“數(shù)據(jù)不通”的根源問題；

管理工作標準聚焦基金管理、待遇管理、服務管理等核心業(yè)務，規(guī)范了經(jīng)辦機構(gòu)與委托經(jīng)辦機構(gòu)的管理流程；

公共服務標準從服務規(guī)范、流程管理等方面，明確了參保人享受服務的具體要求；

評價監(jiān)督標準則建立了涵蓋機構(gòu)考核、基金監(jiān)管、信用評價的全鏈條監(jiān)督體系，為制度規(guī)范運行保駕護航。

這一體系既遵循國家醫(yī)保信息化建設“統(tǒng)籌建設、統(tǒng)一標準、協(xié)同共享、安全可靠”的總要求，又充分結(jié)合長護險經(jīng)辦服務特點，實現(xiàn)了“三統(tǒng)一”目標：統(tǒng)一信息標準確保數(shù)據(jù)同源，統(tǒng)一經(jīng)辦服務確保流程規(guī)范，統(tǒng)一內(nèi)外協(xié)同確保服務高效。

核心編碼標準首發(fā)，斬斷“數(shù)據(jù)鴻溝”枷鎖。

編碼標準是信息互通的“金鑰匙”。國家醫(yī)保局于2024年9月優(yōu)先發(fā)布了長期護理保險定點服務機構(gòu)、協(xié)議服務人員、醫(yī)療保障委托承辦服務機構(gòu)、醫(yī)療保障委托承辦服務機構(gòu)工作人員4項編碼規(guī)則，這是全國首次統(tǒng)一長護險相關(guān)信息業(yè)務編碼，填補了制度空白。

其中，定點服務機構(gòu)編碼采用“LH+6位行政區(qū)劃代碼+5位順序碼”的13位結(jié)構(gòu)，協(xié)議服務人員編碼采用“LN+6位行政區(qū)劃代碼+6位順序碼”的14位結(jié)構(gòu)，確保了機構(gòu)和人員的全國唯一標識。

同步制定的4項數(shù)據(jù)庫基本數(shù)據(jù)集，細化了11個基本信息與管理信息數(shù)據(jù)子集，明確了114項信息數(shù)據(jù)核心指標，為數(shù)據(jù)精準采集、高效共享奠定了基礎(chǔ)。

動態(tài)維護機制護航，確保標準與時俱進。

標準的生命力在于動態(tài)完善。國家醫(yī)保局在門戶網(wǎng)站設立“醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準動態(tài)維護”窗口，開通長護險相關(guān)編碼的線上維護模塊，實行“誰的數(shù)據(jù)、誰維護、誰負責”的全周期管理流程，支持各地實時維護機構(gòu)和人員信息。

通過動態(tài)維護平臺，實現(xiàn)了編碼的唯一性、穩(wěn)定性和有效性管理，既落實了護理機構(gòu)準入標準，又通過信息化手段助推長期照護師職業(yè)發(fā)展。

同時，國家醫(yī)保局組織長護保險先行試點地區(qū)開展編碼測試應用，通過試點地區(qū)先行先用驗證標準的兼容性和適用性，為全國普及推廣積累經(jīng)驗，推動形成全國醫(yī)保信息業(yè)務“通用語言”。

信息化打通“大動脈”：全國統(tǒng)一信息平臺發(fā)力，告別“分散管理” 時代

“沒有信息化就沒有現(xiàn)代化”。國家醫(yī)保局以全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺為基礎(chǔ)，構(gòu)建長護險功能模塊，打通跨部門、跨地區(qū)、跨層級的數(shù)據(jù)鏈路，實現(xiàn)了從“分散管理”向“集中管控”的轉(zhuǎn)型。

構(gòu)建全國一體化功能模塊，筑牢技術(shù)支撐底座。

國家醫(yī)療保障信息平臺主體建設完成后，長護險功能模塊作為核心組成部分啟動研發(fā)，并于2022年4月完成基礎(chǔ)版開發(fā)，涵蓋20個功能模塊、113個功能菜單、162個兩定接口。該模塊采用“國家版+地方版”架構(gòu)：

國家平臺聚焦數(shù)據(jù)監(jiān)管，覆蓋長護待遇管理、失能評估管理、服務管理、費用管理四大核心業(yè)務，實現(xiàn)全國數(shù)據(jù)的集中歸集與實時監(jiān)測；

地方平臺依托國家接口開展定制化改造，負責基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護與業(yè)務經(jīng)辦，形成“國家統(tǒng)籌、地方落實”的協(xié)同格局。

截至目前，多數(shù)省份已完成模塊部署，部分省份進入正式運行階段，通過“統(tǒng)一平臺分級部署、數(shù)據(jù)兩級集中、網(wǎng)絡全面覆蓋”的建設模式，徹底改變了過去系統(tǒng)分割、區(qū)域封閉的局面。

建立內(nèi)外協(xié)同機制，打通數(shù)據(jù)聯(lián)通鏈路。

依托中臺支撐能力，利用統(tǒng)一的應用支撐子系統(tǒng)，建立長護險業(yè)務數(shù)據(jù)的共享機制，實現(xiàn)業(yè)務數(shù)據(jù)在各級經(jīng)辦機構(gòu)、服務機構(gòu)和相關(guān)系統(tǒng)平臺間的實時、準確、安全共享。國家醫(yī)保平臺子系統(tǒng)海量數(shù)據(jù)表互聯(lián)互通與交換共享，為長護險的全面發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。

同時，制定外部生態(tài)系統(tǒng)接入規(guī)范，明確接入流程、數(shù)據(jù)交換方式、安全認證等要求，依托全國醫(yī)保信息平臺的共享交互能力，為業(yè)務精準管理和服務提供技術(shù)支撐。

完善全流程業(yè)務經(jīng)辦功能，推動“管理提精度、服務提質(zhì)效”。

圍繞參保人全生命周期服務需求，長護險功能模塊實現(xiàn)了“申請-評估-服務-結(jié)算”的全鏈條信息化管理。

在待遇管理方面，支持城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民兩類險種參保，提供多元化籌資繳費方式，參保人可通過線上渠道完成待遇登記與申請；

在失能評估方面，整合自評、上門評估、集體評審等多種方式，支持國家失能等級評估標準、巴氏量表等多量表應用，確保評估結(jié)果客觀公正；

在服務管理方面，規(guī)范護理服務項目編碼與分類，支持地方特色服務項目擴展，實現(xiàn)服務計劃制定、執(zhí)行與變更的全程記錄；

在費用管理方面，支持按日計算、按月發(fā)放、定額撥付等多種支付方式，通過多維度校驗確保基金安全。地方平臺還可根據(jù)實際需求，開發(fā)居家服務打卡、服務過程視頻監(jiān)控等特色功能，進一步提升服務規(guī)范性。

數(shù)智化激活“強引擎”：創(chuàng)新技術(shù)應用場景，長護險更聰明更貼心

如果說標準化是“骨架”，信息化是“血脈”，那么數(shù)智化就是“智慧中樞”。各地依托醫(yī)保信息平臺，積極運用人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等先進技術(shù)，創(chuàng)新監(jiān)管模式、優(yōu)化服務體驗，推動長護險發(fā)展從“經(jīng)驗判斷”向“數(shù)據(jù)決策”轉(zhuǎn)型。

智能經(jīng)辦破解“監(jiān)管難題”，守護基金安全。

針對長護險服務分散、監(jiān)管難度大的特點，多地引入AI智能監(jiān)管系統(tǒng)，構(gòu)建“人防+技防”的立體化監(jiān)管體系。

以上海閔行區(qū)為例，開發(fā)長護險流轉(zhuǎn)辦理跟蹤系統(tǒng)，實現(xiàn)跨部門業(yè)務流轉(zhuǎn)的全程可視化，通過短信提醒功能確保評估工作按時完成，有效降低人工誤差。

部分區(qū)域成功部署智慧長護經(jīng)辦平臺，將關(guān)鍵的管控規(guī)則內(nèi)置于系統(tǒng)中，實現(xiàn)從申請到檔案管理的全流程監(jiān)控。

還有部分地區(qū)采用軌跡雷達與AI算法結(jié)合的監(jiān)管模式，在失能人員家中安裝生物雷達設備，全天候監(jiān)測其生命體征與運動軌跡，精準識別“假裝臥床”等評估造假行為，從源頭遏制欺詐騙保。

這些技術(shù)應用，既提升了監(jiān)管效率，又降低了監(jiān)管成本，為基金安全筑牢了防線。

大數(shù)據(jù)分析支撐“精準治理”，優(yōu)化政策制定。

海量數(shù)據(jù)就是長護險的“決策參謀”。

在宏觀層面，國家平臺通過匯集全國長護險運行數(shù)據(jù)，分析基金收支、服務供給、待遇享受等核心指標，為制度擴面、籌資標準調(diào)整提供決策支撐；

在中觀層面，省級平臺可分析區(qū)域內(nèi)失能人群分布、服務機構(gòu)布局等情況，優(yōu)化護理資源配置，促進服務均衡發(fā)展；

在微觀層面，通過建立參保人“一人一畫像”，整合健康狀況、服務需求、費用支出等數(shù)據(jù)，實現(xiàn)服務精準匹配。例如，通過分析失能等級與服務需求的關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)，可為不同等級失能人員推薦個性化護理方案；通過監(jiān)測基金支付異常數(shù)據(jù)，及時預警高風險機構(gòu)與人員，提升監(jiān)管精準度。

智能服務提升“群眾獲得感”，彰顯制度溫度。

數(shù)智化技術(shù)的應用，讓長護險服務更具個性化與便捷性。

在申請受理環(huán)節(jié)，智能評估與申請受理系統(tǒng)自動校驗申請材料完整性，為參保人提供個性化申請指引，并開通線上投訴反饋渠道，及時響應群眾訴求。

在護理服務環(huán)節(jié)，智能護士機器人已在部分機構(gòu)投入使用，為失能人員提供24小時不間斷護理。

在病歷管理方面，生成式人工智能技術(shù)提升病歷記錄的準確性與完整性，幫助醫(yī)護人員快速掌握患者病情，制定精準護理方案。這些創(chuàng)新應用，既減輕了護理人員工作負擔，又提升了服務質(zhì)量，讓參保人感受到科技帶來的便捷與溫暖。

《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十五個五年規(guī)劃的建議》明確提出，“推行長期護理保險，健全失能失智老年人照護體系，擴大康復護理、安寧療護服務供給”。這一重要部署既為長護險制度發(fā)展指明了方向，更標志著作為社保“第六險”的長期護理保險，正式邁入全面推進、提質(zhì)增效的新階段。

未來，隨著標準化、信息化、數(shù)智化的深度融合與持續(xù)賦能，長護險制度必將更加成熟完善，為億萬失能人員提供更有溫度、更可持續(xù)的護理保障，為健康中國建設筑牢民生基石。

作者 | 中國社會保障學會 嚴娟

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 符媚茹 吳晗瀟

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