大同：醫保筑屏障 群眾有“醫”靠

“三重保障”減輕就醫負擔、門診費用納入醫保報銷、醫保結算進入“刷臉時代”、跨省異地就醫直接結算……醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。“十四五”期間，大同市緊緊圍繞讓群眾“看好病、少花錢、少跑腿”，持續深化醫保制度改革，越來越多的醫保政策相繼落地，越來越多的難點堵點痛點問題相繼破解，一張保基本、防大病、兜底線的醫療保障網讓百姓看病就醫更有“醫”靠。

持續提升醫保待遇

不斷為群眾幸福再“加碼”

實現全民醫保、守護人民健康，既是目標任務，也是現實需要。公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求，穩健可持續的參保機制更是待遇保障的前提。數據顯示：“十四五”期間，全市基本醫療保險參保率穩定在95%以上，基本醫保參保長效機制不斷健全完善，醫保基金結余逐年遞增，基金運行持續穩健。

“以前生病只有住院才能用醫保報銷，現在不僅醫院門診看病能報銷，‘家門口’的藥店也能，而且比例還不低，真是省心又省錢。”家住平城區興和路的高師傅，患有糖尿病、高血壓多年，近年來的醫保變化讓他真切感受到醫保政策的暖意與民生溫度。

“十四五”以來，大同市基本醫保待遇穩步提高，將職工門診多發病、常見病納入醫保統籌支付范圍；健全職工醫保門診共濟保障機制，把職工醫保個人賬戶共濟范圍從家庭成員擴展到近親屬；擴大職工基本醫保門診慢特病病種范圍，由原來的17種調整增加到46種，將“取卵術”等13項治療性輔助生殖類醫療服務項目納入醫保基金支付范圍。同時，全省統一的城鄉居民基本醫保和大病保險政策、居民門診保障政策落地落實，普通門診統籌由原只限轄區內基層醫療機構結算擴大到所有定點醫療機構，待遇享受人數、基金支付金額也逐年提高。全市職工和居民住院報銷比例分別穩定在80%、70%左右，1398.39萬人次享受職工門診統籌待遇，394.17萬人次享受居民普通門診統籌待遇，較“十三五”時期增長145.31%；高血壓、糖尿病門診“兩病”擴展到目錄內全部藥品，17.38萬人享受門診“兩病”待遇。為進一步完善城鎮職工大額醫療保險制度，將城鎮職工大額醫療費用籌資標準提高至每人每年192元，同步將城鎮職工大額醫療保險年度最高支付限額提高至50萬元。執行全省統一的城鄉居民大病保險政策，同步調整大病保險籌資標準，2024年，大病保險人均籌資標準調整為145元，居民大病保險最高報銷比例保持在75%，最高支付限額達40萬元。

筑牢醫療救助網底

防范因病致貧返貧風險

如果說全民參保是“保基本”，那么醫療救助就是“兜底線”，是為困難群體撐起的“保護傘”。“十四五”期間，大同市醫保部門堅決守牢不發生因病規模性返貧底線，確保困難群眾應參盡參、應保盡保。

為了鞏固參保成果，確保脫貧人口和監測對象等農村低收入人口參保動態全覆蓋，大同市全額資助特困人員、定額資助低保對象等其他符合資助參保條件的困難群眾參保。“十四五”以來，該市對符合參保條件脫貧人口99.05萬人次、監測對象8.72萬人次、低保對象73.65萬人次、特困供養5.54萬人次全部納入醫保覆蓋范圍，農村低收入人口和脫貧人口參保率始終穩定在99%以上，實現了應保盡保。

為了守牢不發生規模性因病返貧致貧底線，大同市精準落實醫保幫扶政策。自2022年起，醫療保障由集中資源支持脫貧攻堅平穩過渡到了統籌基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度常態化保障，全面銜接鄉村振興。同時，出臺《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案》，夯實醫療救助托底保障功能，三重制度減負成效顯著。“十四五”期間，全市農村低收入人口等困難群體19.57萬人次住院，合規綜合報銷比例平均達到89.16%。門診慢特病病種范圍調整為全省統一的46種，特困人員、低保對象和返貧致貧人口、門診慢特病費用經基本醫保、大病保險按規定報銷后，剩余部分給予醫療救助，困難參保群眾多發病、常見病的用藥負擔得到有效緩解。全市符合條件的脫貧人口29132人、農村低收入人口46872人全部納入門診慢特病保障范圍，實現應納盡納。

此外，還建立了因病返貧致貧風險動態監測預警機制和月推送制度，把特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、防返貧監測對象納入監測范圍，對監測人群參加居民醫保、醫療總費用、待遇享受、醫療費用個人負擔等情況進行監測，并把《防范因病返貧致貧監測預警反饋清單》推送給民政、鄉村振興部門，實現早發現、早干預、早幫扶，以提高監測的主動性、精準性、及時性，防范因病返貧致貧風險。“十四五”以來，市醫保局主動推送同級民政、鄉村振興部門監測預警信息共計30396條。

推進支付方式改革

提高醫療服務效率和質量

隨著人民群眾生活水平的不斷提高，傳統支付方式的弊端也越來越明顯，容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為，這不僅造成醫療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫保基金多支出。近年來，大同市持續推進符合不同醫療服務特點的支付方式改革，建立以DRG（疾病診斷相關分組）付費改革為主的多元化醫保支付模式，讓醫院主動調整優化結構，激發高質量發展內生動力。

市醫保局相關工作人員告訴記者，醫保支付方式作為醫保購買醫藥服務的重要經濟杠桿，其改革旨在通過優化支付模式來提升醫保基金的使用效率和醫療服務的質量。隨著改革深入推進，我市把DRG（疾病診斷相關分組）作為普通住院支付改革核心，全力推進“四個全覆蓋”（有住院服務符合條件的定點醫療機構、所有縣區、病種覆蓋率90%、占住院醫保基金支付比70%以上）。同時，定期發布醫保數據，推動醫療機構提升服務水平。今年1至8月，市直公立醫院結算病例95055人次，醫保基金支付5.985億元，相比按項目付費順差1.263億元，同比2024年增加59.39%；覆蓋DRG病組數714個，同比2024年增加1%；平均住院日8.1天，同比2024年降幅5.04%；例均費用8660元，同比降幅2.44%。

針對專科實施特色付費，以“差異化政策”保障專科服務。其中，精神類專科按床日付費可平均降低參保患者自付費用15%左右。在中醫專科醫院實施針灸、推拿等20項中醫適宜技術門診治療納入醫保支付范圍。為推動優質中醫服務下沉基層，該市還把23家基層醫療機構納入中醫適宜技術門診治療醫保支付實施范圍，參保人員在基層醫療機構即可接受針刺、灸法、拔罐等5大類71項中醫適宜技術進行20種疾病治療，今年1至7月，全市共開展中醫適宜技術門診治療納入醫保支付5451人，同比增幅67%。

此外，大同市還以“便捷化改革”激活基層服務，引導群眾“看小病在基層”，開展日間治療按病種付費，面向城鄉參保居民，病種涉及呼吸道、心腦血管、消化系統、泌尿系統、五官科、婦科等疾病共7類40個。

深化醫藥價格治理

讓群眾看病賬單變薄變輕

“減輕人民群眾看病就醫負擔，是醫保的‘必答題’，而醫藥價格關系群眾切身利益，社會各界廣泛關注。”市醫保局相關工作人員告訴記者，當前我國醫藥價格形成機制已逐步市場化，除麻醉藥品和第一類精神藥品執行政府指導價外，其余藥品及醫用耗材均由企業自主定價；公立醫療機構醫療服務項目執行政府指導價，民營醫療機構實行市場調節價，充分體現“市場決定、政府調控”的改革方向。近年來，該市嚴格按照國家、省醫保局統一部署，在尊重企業自主定價權基礎上強化政府調控，提升價格治理能力。

“以前集采藥只能在醫院買到，現在進了藥店，對于我這樣的慢性病患者來說，真是省時又省錢。”這只是市醫保局積極推進藥品和醫用耗材集中帶量采購工作的一個縮影。集采作為破解醫藥價格虛高的關鍵，“十四五”以來，大同市累計執行國家藥品集采10批、省級27批，覆蓋1682個品種，涵蓋慢性病及重大疾病用藥，實現臨床常用、高價藥品集采全覆蓋；耗材集采面執行國家6批、省級36批、涉及96大類，包括骨科人工關節、心血管血管支架等臨床用量大、價格高的高值耗材，牽頭參與市際聯盟低值耗材6批，填補低值耗材空白。今年10月，該市還啟動集采藥品“三進”活動，民營醫院、零售藥店藥品清單分別有171種、236種集采藥品，并實行動態調整。

為了深化醫療服務價格改革，近年來，大同市同步跟進全省價格改革步伐，重點治理檢查檢驗類項目，壓縮虛高成本，推動價格合理下調，對血栓彈圖、糖化血紅蛋白測定、腫瘤標志物檢驗、中心靜脈穿刺置管術等21個臨床常用項目進行價格調整，平均降價幅度達50%，切實降低了群眾檢查治療費用。同時積極落實國家放射檢查類項目立項指南，規范治理X線攝影成像、計算機體層成像（CT）平掃、磁共振（MR）增加等7類放射檢查項目價格，促進地區間價格水平相對均衡，方便群眾跨區域就醫。

為提升零售藥店藥品價格透明度，大同市上線“藥品公開比價小程序”及“定點零售藥店醫保藥品量價比較監測模塊”，方便群眾比價。群眾可通過“山西醫保”微信公眾號的“便民醫藥服務——藥品比價”欄目，查詢周邊藥店價格，實現“一鍵比價、就近購藥”。此外，針對藥店“陰陽價格”的問題，市醫保局開展專項監測治理，通過篩查數據、核查線索等方式嚴肅查處不正當價格行為，切實維護參保群眾的合法權益。

（來源：大同日報）

（責編 黃晶 編輯 蘭亞丹）