16起因機組人員疲勞導致的飛機事故

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2011 年，一名加拿大航空公司飛行員在飛行途中小睡后醒來。由于剛睡醒頭腦不清醒，他把金星誤認為是另一架飛機，以為兩機即將相撞，隨后推桿俯沖。乘客被甩出座位，其中數人受重傷。

盡管航空事故很少發生，但一旦發生，80% 都是人為差錯造成的，而在這些人為差錯中，15% 至 20% 是由飛行員疲勞引起的。（BBC，2012）

英國航空公司飛行員協會的一項調查顯示，在 500 名受訪者中，43% 的人表示他們曾在駕駛艙內不自覺地睡著過，其中 31% 的人表示，醒來時發現另一位飛行員也睡著了。（BBC，2012）

以下是 16 起疲勞成為促成因素的飛機事故：

1993 年，卡利塔國際航空， 808 航班，古巴關塔那摩灣

這架美國貨機從美國弗吉尼亞州諾福克起飛，前往古巴關塔那摩灣海軍基地，機上載有食品和郵件。當飛機接近跑道，在離地 200 至 300 英尺（約 60-90 米）高度時，右翼失速，飛機橫滾 90 度，最終在跑道前墜毀并起火燃燒。三名機組人員均幸存。

事故原因：“機長和機組人員因疲勞影響了判斷力、決策能力和飛行能力；機長未能正確評估著陸條件，并在最后進近過程中未能保持對飛機的警惕性態勢感知；在陡坡轉彎過程中，未能防止空速損失和避免失速；以及未能立即采取措施從失速中改出。” （美國國家運輸安全委員會，1994）

http://libraryonline.erau.edu/online-full-text/ntsb/aircraft-accident-reports/AAR94-04.pdf

1994 年，阿爾及利亞航空，702P 航班，英國考文垂

這架飛機無視考文垂機場的最低決斷高度，撞上一座高壓電線塔架，導致飛機翻滾并倒扣墜地。機上 5 名機組人員全部遇難。

事故原因：“機組人員因疲勞影響了飛行表現。他們在夜間連續飛行了五個航段，飛行時間超過 10 小時，其中包括六次進近著陸。” （交通部，1994）

http://www.aaib.gov.uk/sites/aaib/publications/formal_reports/1_1996__7t_vee.cfm

1997 年，大韓航空， 801 航班，關島

這架載有 254 人的大韓航空客機在關島附近復飛后撞山墜毀，機上 228 人遇難。

事故原因：“機長未能充分簡報和執行非精密進近，副駕駛和飛行工程師未能有效監控交叉檢查機長的進近操作。造成這些失誤的因素還包括機長的疲勞以及大韓航空機組人員訓練不足。” （美國國家運輸安全委員會，1997）

https://reports.aviation-safety.net/1997/19970806-0_B743_HL7468.pdf

1999 年，美國航空 1420 航班，美國小石城

從達拉斯飛往小石城的短途航班在雷暴中試圖降落時發生了悲劇，飛機滑出跑道，導致機上 145 人中 11 人遇難。

事故原因：“當強雷暴及其對飛行運行造成的危害已進入機場區域時，機組人員未能中止進近，且機組人員未能確保著陸后擾流板已完全展開。導致事故的因素還包括：機組人員 (1) 因疲勞和在當時情況下仍堅持著陸而承受的情境壓力導致操作能力下降；(2) 在超過公司最大側風分量限制的情況下繼續進近著陸；(3) 著陸后反推推力發動機壓力比超過 1.3。” （美國國家運輸安全委員會，1999）

https://reports.aviation-safety.net/1999/19990601-0_MD82_N215AA.pdf

2001年，Crossair 航空，3597航班，瑞士蘇黎世

這架飛機從德國柏林起飛，機組人員下降到低于最低下降高度后撞上樹木后墜毀。

事故原因：“事故是由于在最后進近階段……機組人員在儀表飛行條件下，未具備必要條件，有意在進近最低高度以下繼續下降。機組人員起始復飛過晚……長期以來，航空公司相關負責人未能正確評估機長的飛行表現。即使發現存在不足，他們也沒有采取適當措施。機長的專注力、做出適當決策的能力以及分析復雜過程的能力因疲勞而受到負面影響。” （聯邦環境、交通、能源和通信部，2001）

https://reports.aviation-safety.net/2001/20011124-0_RJ1H_HB-IXM.pdf

2002 年，AgcoCorp，挑戰者 604 型飛機（注冊號：N90AG），英國伯明翰

這架原定飛往緬因州班戈的飛機在伯明翰起飛后墜毀，當時飛機向左傾斜，翼尖小翼撞擊跑道并脫落。機上 5 人全部遇難。

事故原因：“1. 機組人員未確保 N90AG 飛機機翼在起飛前無霜；2. 由于結霜導致機翼表面粗糙，使得失速迎角降低至失速保護系統有效范圍以下；3. 非處方藥、時差和疲勞的綜合影響可能影響了機組人員的操作能力。”（英國交通部，2002）

https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5422f61940f0b61346000619/5-2004_N90AG.pdf

2004 年， MK 航空，1602 航班，加拿大哈利法克斯

這架從加拿大哈利法克斯飛往西班牙的貨運航班起飛后不久撞上土堤墜毀。機尾脫落，飛機剩余部分在飛行約一千英尺后墜毀。

事故原因：“機組疲勞可能增加了起飛性能數據計算過程中出錯的概率，并降低了機組人員發現該錯誤的能力。機組疲勞加上黑暗的起飛環境，可能導致起飛滑跑過程中情境意識喪失。因此，直到飛機滑行超過可以安全起飛或安全中斷起飛的臨界點，機組人員才意識到起飛性能不足。” （加拿大運輸安全委員會）

https://www.tsb.gc.ca/eng/rapports-reports/aviation/2004/a04h0004/a04h0004.html

2004 年，Corporate 航空，5966 航班，美國密蘇里州柯克斯維爾

飛機從密蘇里州圣路易斯起飛，在密蘇里州柯克斯維爾試圖著陸時墜毀。在下滑至跑道過程中，飛機撞上樹木、墜毀并起火。機上 15 人中有 13 人遇難。

事故原因：“造成此次事故的原因包括飛行員未能按標準程序進行通報，以及現行的聯邦航空條例允許飛行員在低于最低下降高度的情況下下降至僅依靠機場進近燈光看到的區域，而該區域無法保證凈空條件。飛行員在飛行過程中未能保持專業態度，且疲勞狀況也可能導致其表現下降。” （美國國家運輸安全委員會，2004）

https://reports.aviation-safety.net/2004/20041019-0_JS32_N875JX.pdf

2004 年，Med Air，里爾 35A 型飛機，美國加利福尼亞州圣貝納迪諾

這架飛機從圣地亞哥起飛，目的地是新墨西哥州阿爾伯克基，在飛經云層時撞上奧泰山脈。

事故原因：“機組人員在目視飛行規則（VFR）離場過程中未能保持地形間隔，導致可控飛行撞地；以及空中交通管制員發出了一項將地形間隔責任從飛行機組轉移給管制員的許可，未能向飛行機組提供地形間隔指令，也未能向飛行機組通報最低安全高度警告（MSAW）。導致事故的因素還包括飛行員的疲勞，這可能導致了他們決策能力的下降。” （美國國家運輸安全委員會，2006）

http://www.smartcockpit.com/docs/Bombardier_Learjet_35-CFIT_After_Takeoff.pdf

2005 年，洛根航空, BN“島民”型飛機, 英國馬赫里漢尼什

該機執行醫療救護任務，搭載一名乘客，在下降至最低高度以下后墜入海中并沉沒。機上兩名人員全部遇難。

事故原因：“飛行員允許飛機下降到低于進近程序中飛機所在位置的最低高度，并且下降可能持續且未受檢查，直至飛機墜入海中。疲勞、工作負荷以及近期缺乏飛行實踐等因素可能導致飛行員操作能力下降。飛行員還可能受到某種不確定因素的影響，例如定向障礙、分心或輕微失能，影響了飛行員安全控制飛機航跡的能力。” （交通部，2006）

https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5422fabbe5274a131700080f/G-BOMG.pdf

2006 年，康姆航空，5191 航班，美國肯塔基州列克星頓

飛機在肯塔基州列克星敦試圖起飛時，進入了一條過短的跑道，撞上金屬圍欄，墜入樹林，并在附近的農場起火燃燒。機上 50 人中有 49 人遇難。

事故原因：管制員和飛行員疲勞均被認定是導致事故的因素。“機組人員在滑行過程中未能利用可用提示和輔助設備來識別飛機在機場道面上的位置，并且在起飛前未能交叉檢查并確認飛機位于正確的跑道上。此外，機組人員在滑行過程中進行無關的交談，導致其失去位置感知，以及 FAA 未能要求所有跑道穿越都必須獲得空中交通管制的特定許可，也是造成事故的原因。” （美國國家運輸安全委員會，2006）

https://reports.aviation-safety.net/2006/20060827-0_CRJ1_N431CA.pdf

2007 年，國泰航空，747F 貨機，瑞典斯德哥爾摩

這架原定從斯德哥爾摩飛往迪拜的飛機在未獲許可的情況下開始滑行，撞上了一輛牽引車，并繼續滑行了 150 米。除牽引車工作人員受到驚嚇外，沒有其他人員傷亡。機組人員已保持清醒 18-20 小時，事故發生在凌晨 3 點 30 分。

事故原因：“飛行員使用的檢查單在檢查是否已收到‘一切就緒’信號方面存在不足；一個可能的促成因素是壓力和疲勞因素限制了飛行員的注意力集中能力。” （瑞典事故調查委員會，2008）

https://www.skybrary.aero/bookshelf/books/1369.pdf

2007 年，JetX 航空，AEU804 航班，冰島凱夫拉維克

這架載有 200 名乘客的飛機從土耳其安塔利亞飛往冰島凱夫拉維克，機組人員在著陸前未能充分減速，滑出滑行道。無人員傷亡。

事故原因：“休息設施和駕駛艙環境不利于睡眠，降低了休息時間對減少疲勞相關錯誤風險的可能性。機組人員可能已經疲勞，這對他們的操作能力產生了負面影響。航班從愛丁堡繼續飛往凱夫拉維克以及由此導致的飛行執勤期延長，使機組人員面臨產生疲勞相關錯誤的風險。” （航空事故調查委員會，2009）

http://rnsa.is/media/1395/2009-01-29_m-03707_aig-19_incident_tf-jxf_final_report.pdf

2009 年，科爾根航空，3407 航班，美國布法羅

在飛往布法羅國際機場的途中，飛機失速，飛行員反應錯誤，拉桿而非推桿。飛機隨后撞入一棟房屋，造成屋內一名男子和機上 49 人全部遇難。兩名飛行員均未意識到飛機減速過快，也未做出正確反應。

事故原因：訓練不足，機組人員在起飛和降落期間進行不必要的交談，飛行員在熟練檢查未通過的情況下仍在執飛，疲勞。兩名飛行員的通勤時間都很長，并且在飛行前沒有入住酒店，而是睡在機組休息室。（美國國家運輸安全委員會，2009）

https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR1001.pdf

2010 年，印度快運航空，812 航班，印度芒格洛爾

飛機在芒格洛爾機場降落時沖出跑道，斷成兩截。機上 166 人中 158 人遇難。

事故原因：“機長未能中止‘不穩定進近’，并堅持繼續著陸……盡管飛行前有充足的休息時間，但機長在飛行過程中長時間處于睡眠狀態，這可能導致睡眠慣性。由于從醒來到進近的時間間隔相對較短，這可能導致判斷力下降。在晝夜節律低谷期（WOCL）飛行時，這種情況可能更加嚴重。” （民航部，2010）

https://www.skybrary.aero/bookshelf/books/1680.pdf

2016 年，迪拜航空，981 航班，俄羅斯頓河畔羅斯托夫

這架從迪拜起飛的航班在試圖降落俄羅斯頓河畔羅斯托夫時偏離跑道，機上 55 名乘客和 7名機組人員全部遇難。

事故原因：“飛機配置錯誤和機組人員操作失誤，隨后機長在夜間失去情境意識……最終導致飛機失控并墜毀。其他促成因素包括湍流和陣風；飛行員對二次復飛感到困惑且心理準備不足；機組人員可能因疲勞而操作失誤；在晝夜節律最糟糕的時刻，此時人的表現嚴重下降，處于最低水平，犯錯風險也相應增加。”（州際航空委員會，2016）

https://mak-iac.org/upload/iblock/1e8/report_a6-fdn_eng.pdf

來源：16 Plane Crashes Caused By Fatigued Aircrew. Predictive Safety, April 05 2023. 略有修改，非原文配圖及視頻來源于網絡。

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