穩基本、強監管、促創新：2025年醫保進行了哪些重點改革？

2025年，是國家醫療保障事業邁向高質量發展關鍵之年。面對人口結構變化、醫療技術進步和群眾健康需求提升等多重挑戰，國家醫療保障局以“穩基本、強監管、促創新”為主線，部署并推進了一系列觸及核心、影響深遠的重點工作。這些舉措不僅筑牢了基金安全的堤壩，拓展了民生保障的邊界，也為醫藥產業創新注入了強勁動力，共同描繪出一幅醫保改革向縱深推進的清晰圖景。

一、筑牢安全防線：基金監管進入“全域智能”時代

醫保基金是人民群眾的“救命錢”，其安全穩定運行是醫保制度的生命線。2025年，基金監管呈現出前所未有的高壓與精準態勢，核心策略是從“事后抽查”轉向“全程防控”。

首先，專項整治行動直擊頑疾。自9月起，國家醫保局聯合多部門在全國范圍內部署了基金管理突出問題專項整治“百日行動”。此次行動鋒芒直指三大社會關切痛點：一是非法收購、銷售“回流藥”的黑色產業鏈；二是部分醫療機構與參保人合謀的違規超量開藥問題；三是虛構勞動關系騙取生育津貼的欺詐行為。這種全國統一部署、集中火力攻堅的模式，形成了強大的震懾效應。

其中，更進一步，國家醫保局以“三步走”策略推動超量開藥智能監管。11月3日國家醫保局發布的《關于進一步加強超量開藥智能監管工作的通知》，依托智能監管試點首先開展超量開藥治理改革。在12月底前，被列為全國智能監管改革試點的地區需要率先將至少50種重點藥品納入智能監管；2026年6月，將試點經驗推廣至所有省份，監管藥品范圍擴大至100種；2026年12月，最終實現對所有需要重點監控的藥品智能監管全覆蓋。

其次，飛行檢查實現“全覆蓋”震懾。作為監管利器，醫保飛行檢查在2025年完成了質的飛躍——首次實現了對全國所有省份的全覆蓋。檢查組采取“不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現場”的“四不兩直”方式，對定點醫療機構、零售藥店乃至經辦機構進行突擊檢查，讓違法違規行為無處遁形。

更為關鍵的是，技術賦能構筑智慧防線。自2025年7月1日起，全國范圍內正式推行醫保藥品“掃碼結算”。每一盒進入醫保流通環節的藥品，其唯一的追溯碼都必須經過系統驗證。這一舉措從源頭上斬斷了“回流藥”重新進入醫保體系的路徑，利用數字化手段為基金安全安裝了“防火墻”。國家醫保局規定，2026年1月1日起，所有醫藥機構都要實現藥品追溯碼全量采集上傳，確保每一環節“逢采必掃”。

二、優化保障結構：目錄“做加法”，支付“講效率”

在確保基金安全的前提下，如何讓有限的資源發揮最大的保障效能，是醫保制度永恒的課題。2025年，醫保通過目錄的動態調整和支付方式的精細化改革，實現了保障范圍與使用效率的雙重提升。

國家醫保藥品目錄的調整，充分體現了對創新的支持。2025年公布的談判新增藥品達114種，其中堪稱“全球新”的1類創新藥就有50種，是歷年之最。調整后，目錄內藥品總數增至3253種，腫瘤、罕見病、慢性病等領域的用藥可及性大幅提升。尤其值得關注的是，國家醫保局首次牽頭制定了《商業健康保險創新藥品目錄》，將19種高臨床價值、高價格的創新藥納入其中，旨在引導商業保險與基本醫保形成互補銜接，共同構建多層次保障體系。

在支付方式上，以按病種付費（DRG/DIP）為核心的改革已全面落地。目前，這項改革已覆蓋所有統籌地區與醫療機構，實現了從“試點探索”到“普遍應用”的轉變。其核心邏輯是，將傳統的按項目付費轉變為按疾病診斷組或病種分值付費，從而激勵醫院主動控制成本、提升效率。全國已有191個統籌區實施DRG付費，200個實施DIP付費。

同時，改革正向縱深推進：一方面，探索將異地就醫費用納入病種付費管理，解決“全國一盤棋”的結算難題；另一方面，已在全國多個省份推行醫保基金對醫療機構的“即時結算”，并試點對集采藥品貨款的醫保基金與醫藥企業“直接結算”，極大緩解了醫院和企業的資金墊付壓力。

根據最新工作安排，國家醫保局要求在2025年底前所有統籌區啟動醫保基金即時結算工作。2025年10月16日，國家醫保局印發《關于全面推進醫保基金即時結算工作的通知》，明確提出在全國范圍內加快醫保基金與定點醫療機構的結算速度，意義非凡。并且確立了明確的改革進度表：2025年底前所有統籌地區啟動即時結算工作，到2026年底，實現兩個80%的目標——即時結算資金占本地醫保基金月結算資金的80%以上，并且80%以上的定點醫療機構開通這一服務，這也預示著即將徹底改變醫療機構長期墊資的困境。

三、回應民生關切：“一老一小”保障實現突破性進展

針對社會廣泛關注的“一老一小”問題，2025年醫保政策給出了有力回應，在生育支持和長期護理保障上取得了突破性進展。

在生育支持方面，政策力度空前。國家醫保局明確提出了“力爭在2026年基本實現政策范圍內住院分娩醫療費用個人‘無自付’”的目標。這意味著符合規定的分娩費用將由醫保基金全額支付，實質性降低家庭生育成本。同時，政策將靈活就業人員等群體納入生育保險覆蓋范圍，并將分娩鎮痛、輔助生殖技術等項目廣泛納入醫保支付。截至2025年6月，生育保險參保人數已達2.53億人，全國31個省份及新疆生產建設兵團均已將輔助生殖項目納入醫保，且95%的統籌地區實現了生育津貼直接發放至職工個人賬戶。

在應對老齡化方面，長期護理保險制度建設進入“全面統一”新階段。2025年，制度已覆蓋全國約3億參保人，累計惠及超過330萬失能群眾，籌集基金超過千億元。標志性事件是《國家長期護理保險服務項目目錄（試行）》的印發，首次在國家層面統一了服務項目和支付范圍，結束了各地項目碎片化的局面，為制度的全國規范化運行奠定了基石，讓“老有所護”從愿景加速變為現實。

四、賦能產業未來：戰略購買引導醫藥創新高質量發展

醫保不僅是最大的支付方，更是醫藥產業發展的關鍵引導者。2025年，醫保通過戰略性購買，持續為醫藥創新營造良好生態。

國家深入落實《支持創新藥高質量發展的若干措施》，在集采、支付等環節給予創新藥特殊支持。例如，協議期內的國家談判藥品不受醫院“一品兩規”（一個品種兩個規格）的常規限制，更容易進入醫院采購清單。對于使用創新藥的復雜病例，醫保支付支持醫療機構申請“特例單議”，確保新技術、新藥品不被僵化的支付規則所阻礙。同時，常態化、制度化的藥品和耗材集中帶量采購仍在繼續，并通過推進醫保基金與企業的直接結算，穩定了企業回款預期，凈化了流通環境。

五、提升服務體驗：醫保便民邁入“一碼通辦”新階段

改革的最終成效，要由人民群眾的體驗來檢驗。2025年，醫保便民服務朝著“更便捷、更智能”的方向大步邁進。

“一碼通”與“家庭共濟”成為標配。目前，全國累計已有12.5億人激活了醫保電子憑證（醫保碼），看病買藥無需攜帶實體卡，真正實現了“刷碼就醫”。更值得一提的是，職工醫保個人賬戶的“家庭共濟”功能已從地方實踐走向全國通用。截至2025年末，全國337個統籌地區全部開通了個人賬戶跨省共濟，參保人可輕松通過線上渠道，授權家人使用個人賬戶余額，極大地提高了賬戶資金的使用效率。

異地就醫結算網絡越織越密。“十四五”以來，跨省異地就醫直接結算人次已突破6億，累計為患者減少墊付高達6600億元。住院、普通門診、門診慢特病等費用的跨省直接結算服務日益暢通，群眾異地就醫的“跑腿、墊資”之憂持續緩解。

看病檢查無需“背著片子來回跑”。2024年12月初，國家醫保局在江蘇省南京市鼓樓醫院正式啟動醫保影像云共享路徑，國家醫保局副局長黃華波在相關會議上指示：力爭2025年底，實現全國醫療機構通過國家醫保影像數據云共享中心可調閱北京、上海、廣東等地區醫學影像信息；2027年底，力爭實現全國醫保影像云數據“一張網”“路路通”，有效解除廣大患者重復檢查費時、費力、費錢的痛點問題。目前，已有北京、天津等多個省份實現省級平臺端影像數據跨省調閱。11月20日，國家醫保局在北京大學第三醫院舉行了全國醫保影像云跨省調閱啟動儀式。下一步，國家醫保局將加快醫保影像云建設，指導地方在先期實現影像數據區域內調閱共享基礎上，拓展影像數據跨省異地調閱共享范圍。

結語：在穩固與進取中邁向全民醫保新時代

縱觀2025年國家醫保局的部署與行動，一條清晰的主線貫穿始終：以更嚴格的監管捍衛基金安全這一“穩固基石”，以更科學的支付和更廣泛的保障滿足民生“核心需求”，以更開放的支持態度培育醫藥創新“未來動能”，并以更智能的數字工具提升公共服務“體驗質感”。

它不是政策的簡單疊加，而是制度成熟度的一次全面升級。隨著各項改革舉措在2026年及以后持續深化落地，一個更加公平、更可持續、更有效率的全民醫療保障體系，正穩步從藍圖變為現實。

作者 | 鯨魚

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 徐冰冰 劉新雨

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