從“單科診療”到“體系制勝”，探秘福建醫大附一院的科學減重“鐵三角”

*僅供醫學專業人士閱讀參考

隨訪率僅7.8%如何逆襲？看福建醫大附一院如何用體系化力量，讓減重效果持久不反彈。

肥胖是影響健康的重要因素，是代謝異常、心腦血管事件甚至多種惡性腫廇的危險因素，已成為當前中國公共衛生領域的嚴峻挑戰。面對這一復雜慢性病，傳統單科、碎片化的診療模式已不能滿足肥胖防控的需求。2024年國家“體重管理年”的啟動，正推動著體重管理向系統化、規范化轉型。

福建醫科大學附屬第一醫院以其前瞻性的布局，2021年8月肥胖專病門診設立，2024年通過整合內分泌科、胃腸外科、營養科等多學科資源，率先成立醫學體重管理中心，打造覆蓋“篩查-診斷-干預-隨訪”全周期閉環管理模式。中心自運行以來，已累積管理近兩千例患者，成效顯著。基于此，醫學界特別邀請福建醫科大學附屬第一醫院內分泌與代謝病學科方向帶頭人嚴孫杰教授、胃腸外科負責人楊樹鋼教授、內分泌科主任醫師黃凌寧教授，從戰略規劃、臨床實踐到患者管理落地等多維度分享經驗，解碼其如何將科學的體重管理，轉化為患者持久的健康收益。

基石：制度化MDT——從“多科會診”到“決策共同體”的體系構建

作為學科帶頭人，嚴孫杰教授致力于將多學科協作（MDT）從臨時的會診形式，鍛造為常態化的“制度化的精準決策與執行共同體”。嚴教授指出，肥胖管理絕非內分泌科或任一科室的獨角戲，其病因涉及代謝、心理、營養、行為等多維度，必須依靠系統性智慧。我們構建的，是一個以內分泌科為主導，深度融合胃腸外科、營養科、心理科、康復科的聯合平臺。

嚴教授為我們詳述了一個典型流程：一位合并2型糖尿病、體質指數（BMI）高達38km/m2的重度肥胖患者就診時，啟動以下肥胖標準化管理流程：

1.首診與病情評估（診斷階段）：由內分泌科啟動，需完成肥胖病因、相關并發癥及代謝指標的全面檢測。同時聯合相關科室了解患者營養、運動、心理健康、家庭或社會支持等，匯總包括病史、檢驗和檢查、行為等所有數據，統一存案，并給出初步肥胖的診斷和分級。

2.MDT聯合門診（決策階段）：相關科室專家MDT例會，邀請患者現場參加，對患者全部信息進行研判。營養科則根據患者基礎能量攝入、現有BMI、代謝異常、減重目標等結合患者飲食習慣，提供個性化飲食建議（飲食處方），康復科則根據現有體重、心肺功能儲備、既往運動習慣提供運動方式、強度、量的建議（運動處方）。胃腸外科評估患者有無手術適應癥、并告之手術可能的獲益與風險；內分泌科評估患者存在相關并發癥，有針對性地提出治療建議，及可能需要使用的藥物。MDT例會核心原則：為患者選擇當下“獲益-風險比”最優、且心理及生活情境最匹配的干預路徑。

3.方案執行與動態跟蹤（干預與跟蹤階段）：方案確定后，各相關科室按計劃進入干預流程，制定隨訪計劃，并通過“線下+線上”的混合隨訪模式持續跟蹤。規范流程確保了從診斷到治療的每一步都凝聚集體智慧，真正實現從“患者到處轉科室”到“專家團隊圍著患者轉”，患者一站式充分了解自己病情、診斷、行為改變、干預治療、方案執行與動態跟蹤所需的醫學知識。

面對慢性病管理中常見的患者復診率低（中心隨訪率為7.8%），嚴教授認為最大的問題在于許多患者并沒有將肥胖癥看成一種慢性病，治療的意愿不高。如何將一次性的、被動的門診干預，轉化為患者長期、主動的自我健康管理，中心采取以下措施，幫助提高隨訪。

• 構建“主動式、數字化、有溫度”的全程管理新范式。

• 工具賦能，讓隨訪便捷化：開發的微信小程序促進患者居家管理。

• 互聯網醫學門診讓復診和咨詢突破時空限制，聯合醫師、藥師、行為管理師提供線上支持，降低隨訪、復診門檻。

• 數據驅動，讓隨訪智能化：線上平臺會根據預設規則觸發分級預警，啟動標準化的“再激活流程”。

• 體系支撐，讓隨訪制度化：對失訪原因進行結構化訪談與分類處理，簡單問題即時解決，復雜問題則重啟MDT進行方案調整。這一體系確保了醫療決策的科學性與執行的持續性。

縱深：代謝手術的終身管理——超越“一刀切”，實現“代謝緩解”

對于內科干預效果不佳的重度肥胖患者，代謝手術是重要手段。胃腸外科負責人楊樹鋼教授強調：“手術的成功不僅取決于技術，更源于術前的精密評估與術后的終身管理。我們的目標是實現‘代謝緩解’，而不僅僅是體重下降。”

楊教授與MDT團隊共同建立了一套“三層過濾導航系統”，用于手術患者的精準篩選與方案制定：

• 第一層，醫學必要性過濾：與內分泌科協同，超越BMI數值，深度評估患者代謝紊亂的嚴重程度（如糖尿病病程、胰島功能）。

• 第二層，身心準備度過濾：由營養科與心理科主導，評估患者的飲食習慣、營養基線、減重動機、心理預期及家庭支持系統，確保患者身心均做好準備。

• 第三層，個體化術式導航：外科綜合以上信息，結合患者是否合并胃食管反流、飲食習慣等，個體化選擇“袖狀胃切除術”或“胃旁路術”。

手術僅是治療的開始，更為關鍵的是與內科團隊的深度協同：通過共享信息平臺，當患者體重或血糖數據出現異常波動時，系統會同步預警內外科團隊。雙方可迅速啟動線上協作，共同研判是飲食依從性問題、藥物調整需求還是手術效應變化，并聯合制定應對策略。這種深度融合確保了減重效果能切實轉化為糖尿病緩解等代謝指標的長期改善。

紐帶：智慧動態閉環——讓管理“活”起來，服務“沉”下去

如何讓設計完美的方案在現實中動態優化、持久運行？這是黃凌寧教授專注的核心。她指出，“診斷—干預—跟蹤”閉環的生命力，在于其能根據實時反饋進行“智慧迭代”。

黃教授分享了一個典型案例：一位執行生活方式干預的年輕女性，體重雖降，但體成分分析顯示肌肉量流失過快，同步的小程序飲食日志揭示了蛋白質攝入嚴重不足。

這組“跟蹤數據”立即觸發方案調整：營養師制定精準到每餐的蛋白質補充計劃；康復師增加抗阻訓練以保護肌肉；行為管理師線上輔導如何準備高蛋白便捷餐。調整后，患者體成分與減脂效率雙雙提升。

對于管理中最棘手的“失訪”與“平臺期”問題，團隊設計了一套標準化的“三級響應與激活流程”：一級為系統自動觸達（發送提醒、科普）；二級為人工個案介入（管理師進行結構化訪談，精準識別障礙根源）；三級為MDT支持調整（將復雜問題帶回多學科團隊，重新制定方案）。這套流程變被動等待為主動關懷，有效重新激活管理循環。

此外，中心通過免費行為管理指導課、互聯網門診、青少年及多囊卵巢綜合征（PCOS）專項管理等特色服務，滿足不同人群的精準需求。

在推動優質資源下沉方面，中心采取“輸出標準、培養能力、共建網絡”的策略：將成熟的管理流程標準化，通過進修培訓提升基層醫護的肥胖篩查、基礎干預與隨訪管理能力；并與社區醫療機構建立清晰的雙向轉診路徑，形成“醫院-社區”一體化的防治網絡，讓科學減重服務惠及更廣泛人群。

小結：體系的力量——重塑慢性病管理的未來圖景

福建醫科大學附屬第一醫院的探索表明，有效的體重管理，本質上是卓越的慢性病健康管理體系的一次成功實踐。“三位一體”的實踐超越了單純的技術疊加，強調的是以患者為中心的系統性重構、以數據為驅動的流程優化，以及以長期健康結局為目標的醫療文化。這條從“管體重”到“管健康”的路徑，不僅為全國減重中心的建設提供了可復制的范本，更照亮了慢性病防控體系改革的一個重要方向。

專家簡介

嚴孫杰 教授

• 福建醫科大學內分泌與代謝病學科方向帶頭人，主任醫師、教授、博士生導師
  

• 福建省代謝性疾病臨床醫學研究中心負責人
  

• 福建省糖脂與骨礦鹽代謝重點實驗室負責人
  

• 中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會 常委
  

• 中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會 委員
  

• 中國微循環學會糖尿病與微循環專業委員會 常委
  

• 福建省醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會第三屆主任委員
  

• 福建省醫師協會內分泌代謝科醫師分會 會長
  

• 福建省醫學會內分泌學分會 副主任委員
  

• 《中華糖尿病雜志》、《中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志》編委

專家簡介

楊樹鋼 教授

• 副主任醫師
  

• 復旦大學附屬華山醫院福建醫院、福建醫科大學附屬第一醫院濱海院區綜合外科三區行政副主任
  

• 國家區域醫療中心“醫學體重管理中心”執行副主任、胃腸外科專業組組長
  

• 中國醫療保健國際交流促進會胃腸外科分會委員
  

• 福建省抗癌協會腹膜腫瘤專業委員會副主任委員
  

• 福建省預防醫學會胃腸腫瘤防控專委會委員
  

• 福建省腫瘤胃腸病學聯盟委員
  

• 擅長：胃腸道惡性腫瘤（胃癌、結直腸癌）、肥胖癥及其相關代謝疾病（2型糖尿病）的微創手術治療

專家簡介

黃凌寧 教授

• 福建醫科大學附屬第一醫院內分泌科、主任醫師、副教授、碩士研究生導師、醫學博士
  

• 福建醫科大學代謝病研究所 副所長
  

• 國家區域醫療中心“醫學體重管理中心”執行副主任
  

• 福建省醫學會內分泌學分會 常務委員
  

• 福建省中西醫結合學會骨質疏松分會 常務委員
  

• 福建省醫師協會內分泌代謝科醫師分會委員
  

• 中華醫學會糖尿病學分會糖尿病與其他內分泌疾病學組委員
  

• 《中國醫師雜志》通訊編委
  

• 《中華糖尿病雜志》審稿專家

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”