有補助！涼山州人民政府辦公室印發(fā)通知

涼山州人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《涼山州城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助

實施辦法（修訂）》的通知

涼府辦規(guī)〔2025〕6號

各縣（市）人民政府，州級各部門：

《涼山州城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助實施辦法（修訂）》已經(jīng)十二屆州政府第91次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請結(jié)合實際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

涼山州人民政府辦公室

2025年12月10日

涼山州城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助實施辦法（修訂）

第一章?總?則

第一條?目的依據(jù)。為進一步完善我州城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，減輕參保人員大額醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)《中共中央?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號）和《四川省醫(yī)療保障局 四川省財政廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā) <國家醫(yī)保局?財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見> 的通知》（川醫(yī)保發(fā)〔2021〕3號）精神，結(jié)合涼山州實際，制定本實施辦法。

第二條?功能定位。城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助（以下簡稱“大額醫(yī)療費用補助”）是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和有益補充。

第三條?基本原則。大額醫(yī)療費用補助堅持“政府主導(dǎo)、規(guī)范運作、穩(wěn)健可持續(xù)”的原則，引入市場機制，由商業(yè)保險公司承辦。

第四條?組織實施。大額醫(yī)療費用補助實行州級統(tǒng)籌，全州統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)。由州醫(yī)療保障局統(tǒng)一組織實施，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，統(tǒng)一招標(biāo)承辦，保險資金獨立核算。

第二章?籌資管理

第五條?適用對象。參加我州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員（含退休人員和靈活就業(yè)人員），應(yīng)同時參加大額醫(yī)療費用補助，與職工基本醫(yī)療保險在同一參保地參保。

第六條?繳費標(biāo)準(zhǔn)。大額醫(yī)療費用補助每年按上年度全省城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資的0.5%繳納。繳費標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由州醫(yī)療保障局會同州財政局提出，報州政府批準(zhǔn)。

第七條?繳費方式。大額醫(yī)療費用補助由用人單位或個人繳納，稅務(wù)部門負責(zé)征收。個人繳納的可由單位代扣代繳或委托醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從本人醫(yī)保個人賬戶代扣。

第八條?繳費時間。在職職工和退休人員按月繳納。靈活就業(yè)人員按年一次性繳納，每年1月1日至1月31日集中繳納當(dāng)年保費。

第三章?待遇保障

第九條?保障范圍。待遇享受期內(nèi)的參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險政策范圍的住院醫(yī)療費用、門診慢性病特殊疾病、單行支付藥品（高值藥品）費用、基本醫(yī)保乙類先行自付費用和其它符合國家、省規(guī)定的醫(yī)療費用，扣除相應(yīng)的職工基本醫(yī)保起付金額、支付金額、超過基本醫(yī)療保險最高支付限價以上部分和全自費的費用后，作為職工大額醫(yī)療費用補助合規(guī)醫(yī)療費用。

第十條?待遇標(biāo)準(zhǔn)。在大額醫(yī)療費用補助的一個保險年度內(nèi)，對職工基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，實行累加分段支付。5000元及以下的部分，支付比例不低于58%；5000元（不含）至20000元（含）的部分，支付比例不低于68%；20000元（不含）至50000元（含）的部分，支付比例不低于78%；50000元以上的部分，支付比例不低于88%。具體支付比例通過公開招標(biāo)確定。職工基本醫(yī)保支付比例按規(guī)定執(zhí)行下調(diào)的，大額醫(yī)療費用補助支付比例一并同比例下調(diào)。

第十一條?保障期限。參保繳費時間以稅務(wù)部門記錄的上解時間認(rèn)定，待遇享受時間以就診結(jié)束時間認(rèn)定。參保繳費后，享受對應(yīng)期限的大額醫(yī)療費用補助待遇。新參保或中斷參保的，大額醫(yī)療費用補助保障期限、待遇等待期與職工基本醫(yī)保保障期限一致。

第十二條?支付限額。大額醫(yī)療費用補助一個保險年度內(nèi)累計最高賠付限額為30萬元/人。

第四章?承辦管理

第十三條?承辦主體。州醫(yī)療保障局為全州大額醫(yī)療費用補助招標(biāo)人，通過公開招標(biāo)，確定商業(yè)保險公司（含聯(lián)合體，下同）承辦大額醫(yī)療費用補助業(yè)務(wù)。

第十四條?規(guī)范招標(biāo)。堅持公開、公平、公正和誠實信用原則，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)內(nèi)容主要包括賠付比例、凈賠付率（凈賠付率=理賠總金額/總保費，凈賠付率不低于90%）、控制醫(yī)療費用措施以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等。符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險公司依法自愿投標(biāo)，并根據(jù)我州大額醫(yī)療費用補助政策規(guī)定，嚴(yán)格按照招標(biāo)文件要求進行精細測算，制定承辦大額醫(yī)療費用補助的投標(biāo)書，確保投標(biāo)材料真實、合法、有效。

第十五條?合同管理。承辦機構(gòu)確定后，由州醫(yī)療保障局與其簽訂承保合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。承辦機構(gòu)以保險合同形式承辦大額醫(yī)療費用補助，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險。大額醫(yī)療費用補助一個合作期限為3年，保險合同一次性簽訂，每年進行一次清算。

第十六條?責(zé)任追究。為確保社會穩(wěn)定和大額醫(yī)療費用補助參保人合法權(quán)益，承辦機構(gòu)如果違反合同約定或發(fā)生嚴(yán)重違法違規(guī)行為，州醫(yī)療保障局作為招標(biāo)人可以依法提前終止或解除合作，并依法追究其經(jīng)濟法律等責(zé)任。

第十七條?風(fēng)險調(diào)節(jié)。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大額醫(yī)療費用補助出現(xiàn)超過合同約定的資金結(jié)余，需向大額醫(yī)療費用補助基金返還資金：實際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個百分點（含）以內(nèi)的結(jié)余，按50%返還；實際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個百分點（不含）以上時，先返還10個百分點結(jié)余的50%，再全額返還超過10個百分點以上部分的結(jié)余。實際凈賠付率大于100%且不超過110%時，因政策性原因?qū)е碌奶潛p，由大額醫(yī)療費用補助累計結(jié)余資金和承辦機構(gòu)各承擔(dān)50%；超過110%以上的虧損，由承辦機構(gòu)自行承擔(dān)。

第十八條?資金管理。大額醫(yī)療費用補助資金納入社會保險基金專戶管理，實行收支兩條線。州財政局在社會保險基金財政專戶下設(shè)立大額醫(yī)療費用補助財政專戶，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在收入戶和支出戶下設(shè)立大額醫(yī)療費用補助收入和支出子賬戶，實行專賬核算、專款專用。大額醫(yī)療費用補助的收支和結(jié)余，嚴(yán)格按照《社會保險基金財務(wù)制度》和《社會保險基金會計制度》執(zhí)行。

第十九條?經(jīng)辦協(xié)作。州縣兩級醫(yī)療保障部門與承辦機構(gòu)建立合署辦公機制，整合經(jīng)辦管理服務(wù)隊伍。承辦機構(gòu)依托國家醫(yī)保信息管理系統(tǒng)進行信息交換和數(shù)據(jù)共享，與基本醫(yī)療保險同步“一站式”即時結(jié)算。承辦機構(gòu)在州醫(yī)療保障局授權(quán)下，可通過醫(yī)療巡查、駐院監(jiān)督、病案評估等措施，對納入支付范圍的醫(yī)療行為的真實性和合規(guī)性進行審核，并將有關(guān)情況向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門報告。

第五章?監(jiān)督管理

第二十條?監(jiān)督管理。醫(yī)療保障部門負責(zé)建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標(biāo)體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估。保險監(jiān)管部門負責(zé)加強商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門負責(zé)資金監(jiān)督管理。審計機關(guān)負責(zé)依法審計監(jiān)督。衛(wèi)生健康部門負責(zé)加強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。稅務(wù)部門負責(zé)資金征收和上解。政府相關(guān)部門和承辦機構(gòu)對經(jīng)辦大額醫(yī)療費用補助過程中獲取的個人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得泄露或用于其它用途。

第二十一條?信息公開。大額醫(yī)療費用補助籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍、賠付比例和運行情況等應(yīng)向社會公開，自覺接受社會監(jiān)督。

第六章?附?則

第二十二條?本辦法自2026年1月1日起施行，有效期6年。原與本辦法不一致的，均以本辦法為準(zhǔn)。國家、省有新規(guī)定時，從其規(guī)定。

來源：涼山州人民政府網(wǎng)站

編輯：李瑞

責(zé)編：鄒湘

編審：阿比伊木

終審：沙勇

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