傷寒論解讀第71條（深入淺出講傷寒）

71．太陽病，發汗后，大汗出、胃中干、煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之。

五苓散方

豬苓十八銖(去皮) 澤瀉一兩六銖 白術十八銖 茯苓十八銖 桂枝半兩(去皮)

上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈，如法將息。

白話解讀：

這一條清晰地闡述了太陽病發汗后可能出現的兩種性質完全不同的津液失調證，并給出了截然不同的處理方法。

第一種情況：津傷胃燥（輕證）

• 病機“大汗出、胃中干”。發汗太過，只是損傷了胃中的津液，導致胃腑失于濡潤，屬于單純的津液虧損。
• 癥狀“煩躁不得眠，欲得飲水”。胃津不足，虛熱內擾則煩躁；胃不和則臥不安；津虧口渴，所以想喝水。
• 治療“少少與飲之，令胃氣和則愈”
• 方法：讓病人少量、多次地飲用溫水
• 原理：驟然大量飲水，會沖擊虛弱的胃氣，導致水停中焦，變成水飲病。少量頻飲，則能讓胃氣慢慢恢復，津液得以補充，自然痊愈。
• 此為自愈之法，無需用藥。

第二種情況：氣化不利，水蓄下焦（蓄水證）

• 病機：這是重點。汗法不僅傷了津液，更關鍵的是損傷了膀胱與三焦的氣化功能。人體的水液代謝系統癱瘓了，導致喝進去的水無法正常輸布和排泄，全部停聚在下焦，形成“水蓄于下，津不上承”的局面。
• 癥狀

1. 脈浮、微熱：說明體表的邪氣（太陽經證）仍未完全解除。
2. 小便不利：這是核心癥狀！由于膀胱氣化不行，水液無法正常排出，所以尿少或者排尿不暢。
3. 消渴：指口渴而大量飲水，但飲后不解渴。因為水停在下焦，不能氣化上升為津液滋潤口腔，所以上面越喝越干，下面越蓄越多。

• 治療五苓散主之
• 茯苓、豬苓、澤瀉：直接利水，將停蓄在下焦的水飲通過小便排出。
• 白術：健脾燥濕，恢復脾胃運化水濕的功能。
• 桂枝：一藥兩用，既能溫通陽氣以助膀胱氣化（治本），又能解肌發表以散殘留的表邪。
• 方解
• 服法精髓“多飲暖水，汗出愈”。服散后大量喝溫水，是幫助藥力發揮。一方面補充津液，另一方面借溫水鼓舞陽氣，使陽氣宣通，恢復氣化。一旦氣化功能恢復，就可能微微出汗，這標志著水道通暢，營衛調和，病也就好了。

臨床思維總結與鑒別

第一種：津傷胃燥

第二種：蓄水證 (五苓散證)

核心病機

津液不足

氣化不行，水液內停

口渴特點

口渴欲飲，飲后能解

消渴

，飲不解渴，甚至水入則吐

小便

正常或偏少

小便不利

(必見！)

治療

少量頻飲溫水

(食養)

化氣行水，兼以解表

(五苓散)

重要概念——“太陽腑證”：
本條的五苓散證，就是邪氣影響了太陽之腑——膀胱的功能，導致其氣化不利，故稱為“腑證”。這與邪在經脈體表的“經證”（麻黃湯證、桂枝湯證）形成了表里部位的對應。

結論：
第71條是中醫病機學和治療學的典范。它通過對比告訴我們，同樣是汗后口渴，病機有天壤之別。一為水量不足，一為水運失調。臨證必須抓住“小便利與不利”這一關鍵進行鑒別。五苓散通過恢復人體氣化功能來治水，體現了中醫“通因通用”、調節功能的至高智慧。