傷寒論解讀第70條（深入淺出講傷寒）

70．發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。

調(diào)胃承氣湯方

芒硝半升甘草二兩(炙) 大黃四兩(去皮，清酒洗)

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，更煮兩沸，頓服。

白話解讀：

這一條是張仲景設(shè)立的一個(gè)高度概括的臨床辨證原則。它清晰地指出，太陽(yáng)病發(fā)汗后，病情可能向兩個(gè)截然不同的方向發(fā)展：一是轉(zhuǎn)為虛證，二是轉(zhuǎn)為實(shí)證。而鑒別這兩者的關(guān)鍵，在于“惡寒”是否消失。

第一種轉(zhuǎn)歸：轉(zhuǎn)為虛證（傷陽(yáng)）

• 表現(xiàn)“發(fā)汗后，惡寒者”
• 病機(jī)“虛故也”
• 分析：發(fā)汗后，原有的怕冷（惡寒）癥狀不僅沒(méi)解除，反而持續(xù)存在或加重。這說(shuō)明發(fā)汗過(guò)度，損傷了人體的陽(yáng)氣，導(dǎo)致陽(yáng)虛不能溫煦身體。病勢(shì)已從太陽(yáng)之表，傳入少陰之里。
• 治法：溫陽(yáng)補(bǔ)虛。具體方藥需進(jìn)一步辨證，如第68條的芍藥甘草附子湯（陰陽(yáng)兩虛）、第69條的茯苓四逆湯（陽(yáng)虛水泛）等，皆是治療此類虛證的例子。

第二種轉(zhuǎn)歸：轉(zhuǎn)為實(shí)證（化熱）

• 表現(xiàn)“不惡寒，但熱者”
• 病機(jī)“實(shí)也”
• 分析：發(fā)汗后，怕冷的感覺(jué)完全消失了，只剩下發(fā)熱（或發(fā)熱更重）。這說(shuō)明在表的寒邪已經(jīng)解除，但病邪入里化熱，轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，形成了里熱實(shí)證。
• 治法“當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯”
• “和胃氣”：此處的“和”并非調(diào)和，而是清除胃家（腸道）的實(shí)熱燥結(jié)，使其功能恢復(fù)正常的意思。
• 方藥調(diào)胃承氣湯
• 大黃、芒硝：瀉熱通便，軟堅(jiān)潤(rùn)燥。
• 炙甘草：緩和硝、黃的峻烈之性，使藥力緩緩下行，專注于清瀉腸胃的郁熱，而非強(qiáng)力攻逐燥屎。

臨床思維總結(jié)與鑒別

汗后轉(zhuǎn)虛 (傷陽(yáng))

汗后轉(zhuǎn)實(shí) (化熱)

關(guān)鍵癥狀

惡寒不除 / 反加重

惡寒停止，但發(fā)熱

病機(jī)

陽(yáng)氣受損，虛寒內(nèi)生

邪氣入里，化熱成實(shí)

病位

多傳入少陰(心、腎)

多傳入陽(yáng)明(胃、腸)

治療方向

溫陽(yáng)補(bǔ)虛

瀉熱和胃(調(diào)胃承氣湯)

重要提示：

• 本條中的“但熱”，指的是發(fā)熱不惡寒，即陽(yáng)明病的外證“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱”?？赡馨橛行臒⒖诳?、大便干結(jié)等里熱征兆。
• 調(diào)胃承氣湯適用于陽(yáng)明實(shí)熱初結(jié)，燥屎未堅(jiān)的階段，以瀉熱為主，攻下為輔。若見(jiàn)腹?jié)M痛、便秘嚴(yán)重的“痞、滿、燥、實(shí)”之證，則需用大、小承氣湯。

結(jié)論：
第70條是《傷寒論》中一個(gè)綱領(lǐng)性的辨證大綱。它用最簡(jiǎn)潔的語(yǔ)言——“惡寒”與否，為醫(yī)者提供了判斷汗后病情轉(zhuǎn)歸（虛/實(shí)）和傳變方向（少陰/陽(yáng)明）的清晰路標(biāo)，具有極高的臨床指導(dǎo)價(jià)值。