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70.發(fā)汗后,惡寒者,虛故也;不惡寒,但熱者,實也,當(dāng)和胃氣,與調(diào)胃承氣湯。
調(diào)胃承氣湯方
芒硝半升甘草二兩(炙) 大黃四兩(去皮,清酒洗)
上三味,以水三升,煮取一升,去滓,內(nèi)芒硝,更煮兩沸,頓服。
白話解讀:
這一條是張仲景設(shè)立的一個高度概括的臨床辨證原則。它清晰地指出,太陽病發(fā)汗后,病情可能向兩個截然不同的方向發(fā)展:一是轉(zhuǎn)為虛證,二是轉(zhuǎn)為實證。而鑒別這兩者的關(guān)鍵,在于“惡寒”是否消失。
第一種轉(zhuǎn)歸:轉(zhuǎn)為虛證(傷陽)
- 表現(xiàn)“發(fā)汗后,惡寒者”
- 病機(jī)“虛故也”
- 分析:發(fā)汗后,原有的怕冷(惡寒)癥狀不僅沒解除,反而持續(xù)存在或加重。這說明發(fā)汗過度,損傷了人體的陽氣,導(dǎo)致陽虛不能溫煦身體。病勢已從太陽之表,傳入少陰之里。
- 治法:溫陽補(bǔ)虛。具體方藥需進(jìn)一步辨證,如第68條的芍藥甘草附子湯(陰陽兩虛)、第69條的茯苓四逆湯(陽虛水泛)等,皆是治療此類虛證的例子。
第二種轉(zhuǎn)歸:轉(zhuǎn)為實證(化熱)
- 表現(xiàn)“不惡寒,但熱者”
- 病機(jī)“實也”
- 分析:發(fā)汗后,怕冷的感覺完全消失了,只剩下發(fā)熱(或發(fā)熱更重)。這說明在表的寒邪已經(jīng)解除,但病邪入里化熱,轉(zhuǎn)屬陽明,形成了里熱實證。
- 治法“當(dāng)和胃氣,與調(diào)胃承氣湯”
- “和胃氣”:此處的“和”并非調(diào)和,而是清除胃家(腸道)的實熱燥結(jié),使其功能恢復(fù)正常的意思。
- 方藥調(diào)胃承氣湯
- 大黃、芒硝:瀉熱通便,軟堅潤燥。
- 炙甘草:緩和硝、黃的峻烈之性,使藥力緩緩下行,專注于清瀉腸胃的郁熱,而非強(qiáng)力攻逐燥屎。
臨床思維總結(jié)與鑒別
汗后轉(zhuǎn)虛 (傷陽)
汗后轉(zhuǎn)實 (化熱)
關(guān)鍵癥狀
惡寒不除 / 反加重
惡寒停止,但發(fā)熱
病機(jī)
陽氣受損,虛寒內(nèi)生
邪氣入里,化熱成實
病位
多傳入少陰(心、腎)
多傳入陽明(胃、腸)
治療方向
溫陽補(bǔ)虛
瀉熱和胃(調(diào)胃承氣湯)
重要提示:
- 本條中的“但熱”,指的是發(fā)熱不惡寒,即陽明病的外證“身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱”。可能伴有心煩、口渴、大便干結(jié)等里熱征兆。
- 調(diào)胃承氣湯適用于陽明實熱初結(jié),燥屎未堅的階段,以瀉熱為主,攻下為輔。若見腹?jié)M痛、便秘嚴(yán)重的“痞、滿、燥、實”之證,則需用大、小承氣湯。
結(jié)論:
第70條是《傷寒論》中一個綱領(lǐng)性的辨證大綱。它用最簡潔的語言——“惡寒”與否,為醫(yī)者提供了判斷汗后病情轉(zhuǎn)歸(虛/實)和傳變方向(少陰/陽明)的清晰路標(biāo),具有極高的臨床指導(dǎo)價值。
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