科普｜陪伴一生的健康寶典——病案

病案（病歷），它對于一個人來說是陪伴一生的“健康寶典”。也許有人會說，不就是平時看病的一個記錄嗎？有這么重要嗎？回答當然是肯定的。究竟有哪些重要問題值得注意，針對這個話題，今天請上海市浦東新區周浦醫院病案統計室主任孫志萍給大家聊聊。

病案知多少

當我們走進醫院就診，從掛號登記信息的那一刻起，我們的健康寶典——病案便開始了記載。病案的開篇，便是詳細的個人信息，姓名、性別、年齡、身份證號、既往史。。。醫務人員詳細地記錄下精確到分鐘的望聞問切，從血壓、心率、體溫等生命體征數據到癥狀發作時間、疼痛具體部位與程度描述等等，在我們不經意間，已經一一記錄在冊，悄悄生成了病案，這些看似基礎的內容，卻為醫生初步診斷提供了重要線索。隨后，體格檢查里各項指標、實驗室檢驗報告中密密麻麻的數據、影像檢查呈現的內部臟器形態、結構，每一項用藥記錄，乃至手術過程的精細描述，往后的每一次門診、住院經歷，醫生都會細致入微地記錄那一份常常被忽視，卻承載著患者健康關鍵信息的寶典中，成為與病魔較量的見證。

病案為什么那么重要

1.對患者而言，病案是個人健康的“法律文書”和“數據檔案”，記錄了一個人每次就醫的完整過程，包括癥狀、檢查結果、診斷、治療和效果。這對于慢性病管理、復發情況、藥物過敏史等至關重要。復診時它是醫生快速“復盤”病情的依據，迅速掌握病情的動態發展，異地就醫時能避免重復檢查，節省開支與時間。當患者轉診、轉院或更換醫生時，完整準確的病案能助新接診醫生精準掌握病情，確保診療的連貫性，是醫生了解既往情況、避免重復檢查、錯誤用藥、制定后續治療方案的最可靠依據。 在發生醫療糾紛、傷殘鑒定、保險理賠、法律訴訟時，病案是客觀、權威的證據，用于界定醫療行為是否得當，保護患者和醫生的合法權益。

2.對醫生和醫療機構而言，病案是醫療工作的“核心工具”與“質量標尺”，醫生的診斷和治療方案，嚴重依賴于對病案信息的分析和判斷。一份好的病案體現了臨床思維的全過程。

它也是醫療質量和安全管理的依據、教學與科研的寶貴資源，通過審閱、分析病案，醫院可以發現診療流程中的問題、并發癥發生的原因、用藥安全等，從而進行持續改進，保障醫療安全。真實、詳細的病案是醫學教育（醫學生、住院醫師學習）最生動的教材，也是臨床科學研究、疾病流行病學調查最重要的原始數據來源。

3.對公共衛生政策制定而言，匯總的、匿名的病案數據能揭示地區乃至國家的疾病流行趨勢、公共衛生問題（如傳染病暴發、慢性病負擔），為國家制定衛生政策、分配衛生資源、開展疾病預防提供科學依據。

4. 對醫學研究而言，各種病例治療中積累的臨床經驗是最好的實踐課本，對比不同療法優劣，提煉出最佳診療方案，攻克疑難病例，創新治療手段提供依據。新藥和新技術療效與安全性的評估，最終都要通過嚴謹記錄的病案數據來進行分析和證明。海量病案整合分析能揭示疾病流行趨勢，助力公共衛生防控，追蹤流感爆發源頭、預測傳播范圍等知識積累的“載5.另外，在保險理賠、傷殘鑒定、醫療糾紛處理等社會事務中，它提供了公正客觀、不容置疑的事實依據。

病案是怎么保存的呢？

1. 法律法規與時限要求

《醫療機構管理條例實施細則》 明確規定：門（急）診病歷保存期不少于15年；住院病歷保存期不少于30年。特殊情況的永久保存：如涉及重大醫療過失、醫療事故，或在鑒定、糾紛中的病歷；某些具有重大科研價值、歷史價值的特殊病例（如首例成功手術、罕見病）；患者為重要人物或涉及重大公共衛生事件的病歷。患者本人保管的部分： 門診病歷手冊（“小本子”）通常由患者自行保管，其保存責任在個人。保存期限從患者最后一次就診結束（出院或門診治療結束）的次日開始計算。

2. 保存的目的與價值

①法律與糾紛應對： 醫療糾紛的訴訟時效可長達數年甚至更長（如發現損害后果較晚）。完整的病案是界定責任最核心的證據。

②患者連續性醫療：許多疾病（如癌癥、心臟病、慢性腎病）的復發、隨訪、后續治療需要跨越數十年，既往病案至關重要。

③科研與教學：長期的病歷資料是研究疾病自然史、遠期療效、流行病學趨勢的寶貴資源。④歷史與檔案價值： 記錄醫學技術和社會衛生狀況的發展歷程。

3. 保存的形式：從紙質到電子化

①傳統紙質病案保存：醫院應有專門的病案庫房，需具備防火、防水、防潮、防蟲、防盜等“八防”條件。建立嚴密的歸檔、編碼、上架、索引和借閱制度。

②電子病案保存：存儲于醫院信息系統服務器、數據中心、云存儲等。采用可靠電子簽名、時間戳、操作留痕等技術，確保記錄不被篡改。確保在保存期內隨時可以讀取、調閱。這是巨大挑戰，因為軟硬件技術會過時，必須有長期的數據遷移和兼容性方案。嚴格的權限管理、數據加密、防黑客攻擊、災備（異地備份）措施，防止信息泄露。保證病案資料的真實性、完整性、可用性、安全性

我的病案沒有了怎么辦呢？

患者也要妥善保管出院小結、檢查報告、醫囑記錄等關鍵頁，并知曉復印流程，在異地就醫、商業保險理賠都需提供病案，一般在醫院官網及出院小結上都能有相關流程告知。目前信息化建設日趨完善，通過移動互聯網技術提供患者服務便利，患者在小程序端根據需求可自助完成復印申請信息的填報，結合便捷的移動支付、快遞到家的一站式服務，患者無需到院即可拿到病案復印件，減少交叉感染的危險。但是對于無法進行線上操作的人員，醫院也開設了線下接待，并有專人進行指導操作。

寄語

病案是我們的健康寶典，醫護精心記錄著每一份個案的主觀體現及客觀分析，但病案的管理仍面臨著挑戰。紙質病案存儲易受損，檢索時間較長。電子病案在檢索和存儲上有較大優勢，但仍會遭遇信息安全、系統兼容等難題。隨著區塊鏈加持、人工智能賦能，實現醫療信息跨機構即時共享，推動醫學向精準化、個體化發展。讓每位患者無論何處就醫，都有完整健康軌跡可依，為我們的健康保駕護航，為醫學發展添磚加瓦。

作者：孫志萍 上海市浦東新區周浦醫院病案統計室