當ERCP遇上肥胖：側臥位插管如何化“重”為“輕”？

作者： 浙大一院總部麻醉科 張鈺

當ERCP遇上肥胖：側臥位插管如何化“重”為“輕”？

一、臨床困境：肥胖患者ERCP麻醉的“兩難”

最近，筆者遇到一例特殊的ERCP麻醉：患者男性，53歲，因膽道梗阻需行內鏡下治療。患者身高165cm，體重116kg，BMI高達42.6，屬于重度肥胖（病理性肥胖）。

根據《ERCP麻醉管理專家共識（2025年）》【1】建議：BMI＞35kg/m2的患者，推薦氣管插管全身麻醉，以保障氣道安全、預防低氧血癥和誤吸風險。該患者無疑符合氣管插管指征。

然而，實際操作中卻遇到一個現實難題：

如何在氣管插管后，安全、省力地將患者從轉運床搬至ERCP操作床（俯臥位）？

傳統做法是：

1. 在轉運床上仰臥位完成誘導和氣管插管；

2. 將已氣管插管完全肌松狀態的患者搬至操作床并調整為俯臥位。

這一過程不僅極度消耗醫護人員體力，更存在關節損傷、神經牽拉、管道脫落、甚至血流動力學波動的風險。尤其對于肥胖患者，搬運過程中極易發生副損傷。

二、創新解法：側臥位插管技術“化繁為簡”

在迷茫的時候，筆者想起了方向明教授團隊提出的側臥位鎮靜與插管技術【2】，筆者巧妙地將該技術應用于ERCP麻醉中，實現了“原位插管、免搬動體位”的目標。

操作步驟簡述：

1. 患者自擺俯臥位
患者清醒狀態下，自行俯臥于ERCP操作床，調整至舒適俯臥位。

2. 預吸氧與麻醉誘導
麻醉醫生立于患者右側（術者側），待患者充分預吸氧后，開始靜脈誘導，肌松藥使用羅庫溴銨。

3. 側臥位轉換
待患者意識消失、肌松起效后，護士在床對側（左側）協助抬起患者右肩、右髖，使患者由俯臥位轉為左側臥位。

4. 側臥位氣管插管
麻醉醫生按照側臥位插管的技術要點【3】實施氣管插管并固定。

5. 恢復俯臥位
護士緩慢放下患者右側肢體，患者恢復俯臥位，手術即可開始。

6. 術畢舒更葡糖鈉拮抗

手術時間1小時，全程無低氧，循環平穩。術畢拮抗后患者迅速蘇醒，自行過床，無不適主述。

圖1. 側臥位插管示意圖

三、為何側臥位插管如此適合ERCP？

1. 生理優勢

側臥位可改善上氣道通暢性，減少舌后墜和軟組織塌陷，便于聲門暴露。

研究【2】顯示，側臥位能顯著降低低氧血癥發生率（5.4% vs 15.0%），尤其適用于肥胖、OSAS等高危人群。

2. 操作便捷性無需搬動患者，減少人力消耗和損傷風險。 特別適合術中緊急插管：若在ERCP鎮靜過程中出現呼吸抑制或氣道梗阻，可迅速轉為側臥位進行插管搶救。

3. 基層適用性側臥位插管無需特殊設備，僅需團隊配合，適合資源有限的基層醫院。 可作為困難氣道處理的備用策略，提升麻醉安全邊際。

四、經驗總結與建議

1. 團隊協作是關鍵

● 術前與護士、內鏡醫生充分溝通，明確分工。

● 建議進行模擬演練，熟悉側臥位轉換流程。

2. 加強監測，做好困難氣道預案

● 即使側臥位插管便捷，仍應持續監測PETCO?、SpO?、血壓，備好急救藥物與困難氣道用品。

● 對于剛開始接觸側臥位插管的醫生，不建議一開始就挑戰肥胖病人。本例患者有典型的困難氣道特征，需要提前做好困難氣道的預案。在內鏡中心，應對困難氣道有天然的優勢。PlanA：側臥位插管，PlanB：面罩或喉罩通氣，PlanC：在胃鏡引導下顯露聲門，置入氣管導管交換條，撤除胃鏡后再置入氣管導管，PlanD：因我院內鏡中心主機通用，可迅速切換為可吸引纖支鏡，引導入聲門后置入氣管導管。

3. 結合共識，個體化實施

● 對于BMI＞35、OSAS、困難氣道預測陽性、高齡或合并心肺疾病的患者，可優先考慮側臥位插管策略。

● 遵循《ERCP麻醉管理專家共識》中的監測與用藥推薦。

麻醉工作的魅力，常在于在規范與創新之間找到最佳平衡。側臥位插管技術雖非全新概念，但其在ERCP麻醉中的巧妙應用，卻實實在在解決了臨床中的“痛點”。

尤其對于基層醫院的同行們，在設備與人力有限的情況下，靈活運用體位、優化流程細節，往往能以“小改動”換來“大安全”。

圖2 患者剛完成氣管插管的狀態。由于患者穿著倒背衣入室，故俯臥位時背部裸露。術中全程覆蓋棉被保暖。從皮膚狀態可以看出重度黃疸。

參考文獻

1. 《ERCP麻醉管理專家共識（2025年）》

2. Ye H, et al. Effect of lateral versus supine positioning on hypoxaemia in sedated adults: multicentre randomised controlled trial. BMJ 2025;390:e084539.

3.《側臥位氣管插管術專家共識（ 2024版）》

關鍵詞ERCP麻醉、肥胖患者、側臥位插管、體位管理、基層麻醉、氣道安全

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