破解前列腺癌“轉移”密碼：從機制探索到診療突破丨直播回顧

整理者：Tony

“前列腺癌”這個隱匿殺手，正在悄然逼近越來越多的男性，且很多患者一經確診即處于晚期，錯過了最佳干預時機——而這一切，本可以更早發現、更從容應對。12月8日，中山大學腫瘤防治中心李永紅教授在直播中，系統講解了前列腺癌的防治知識，從早期篩查到綜合治療，幫大家厘清個中關鍵信息，共同守護“生命腺”健康。

問：遇到尿頻、尿急、排尿不暢這類問題，該如何判斷是良性增生、炎癥，還是惡性病變？另外，現在前列腺癌的發病率越來越高，且東西方存在較大差異，這是飲食生活習慣不同，還是人種原因？中老年男性應該關注身體哪些方面的變化，才能盡早發現前列腺癌的苗頭呢？

李永紅教授：對于中青年男性，可能更多受前列腺炎的困擾；進入中老年后，前列腺增生和前列腺癌則變得常見。從炎癥、增生到腫瘤，雖然沒有必然的聯系，但確實是中老年男性常見的問題。

臨床上，有些年輕小伙子出現排尿不暢、尿頻等問題時，會擔心是前列腺癌。通常我會告訴他們，前列腺癌主要是一個中老年疾病，在年輕男性中非常少見。不過進入50歲以后，前列腺癌的發病風險確實會越來越高。

當然，中老年男性如果出現排尿不暢，更常見的原因還是良性前列腺增生。不過，在處理之前，還是應該先排查一下前列腺癌的可能性。

那么，為什么前列腺癌的發病率越來越高呢？首要的還是中國人口老齡化和人均壽命的延長，以及生活方式的改變，可以說，前列腺癌是一個與老齡化和“富貴”生活方式相關的疾病。其次，目前很多地方都在開展前列腺癌篩查，特別是將前列腺特異性抗原（PSA）檢查作為常規中老年體檢項目，因此發現的前列腺癌病例也越來越多。

一個非常好的勢頭是，雖然發病率在上升，但以前很多病例發現時已是晚期，現在相對早期的病例比例在增加。早期前列腺癌往往沒有特殊臨床癥狀，或者其癥狀與良性前列腺增生合并在一起，可能表現為尿頻、尿急或排尿不暢，需要通過臨床檢測手段加以篩查。

所以，現在更加強調，男性在50歲以后應該進行PSA檢查，以排查前列腺癌的風險。這樣一方面可以讓早期前列腺癌被及時發現，另一方面也能通過早發現、早治療，取得更好的效果。

問：PSA是前列腺癌的一個特異性腫瘤標志物，但很多前列腺增生或炎癥也可能出現升高，那么該如何解讀PSA復查報告？另外，根據哥德堡二號前列腺癌篩查實驗，認為可以將PSA的警戒線從3ng/ml降低到1.8ng/ml，以發現潛在高風險患者，該如何看待這種篩查策略？如果在中國推廣，好處和挑戰是什么？

李永紅教授：PSA即“前列腺特異性抗原”，只要是男性有前列腺，就能檢測到這個指標。但它并非前列腺癌“特有”，PSA升高，還可能和前列腺增生或炎癥有關。

可以說PSA不是一個完美的指標。它的敏感性不錯，即大部分前列腺癌患者會出現PSA升高；但它的特異性不太好，尤其在PSA處于4-10ng/ml這個“灰區”時，鑒別是癌、增生還是炎癥就更加困難。

因此，PSA是一個初篩指標，其出現異常，還需要進一步做相關檢查來明確。例如直腸指檢，經驗豐富的醫生能夠通過有無摸到結節、前列腺大小等提供非常有價值的信息；此外，還可以做多參數磁共振檢查；但最終，通常需要通過穿刺活檢進行確診。

關于哥德堡研究將PSA警戒線從3ng/ml降至1.8ng/ml，我認為這個數據如果直接套用到中國，需要非常謹慎：一方面，西方國家的前列腺癌發病率明顯高于中國；另一方面，這可能導致“過度診斷”和“過度治療”。

在我看來，中國當前采用的4ng/ml作為臨界值，更符合國情。我國PSA低于4ng/ml診斷出前列腺癌的患者非常少，即使在4-10ng/ml這個范圍，確診為前列腺癌的比例也低于西方國家。鑒于中國患者的PSA特點，需要避免讓患者接受不必要的檢查，包括PSA、磁共振甚至穿刺活檢。有些通過更敏感標準發現的低危或極低危前列腺癌，實際上并不會影響患者的生存時間和生活質量，反而會增加患者的焦慮。那么不如不發現它，讓患者在沒有“癌癥”焦慮的狀態下，更好地享受生活。

問：前列腺癌是如何具體分期的？對于腫瘤細胞還局限在前列腺內的患者，和已經發現轉移的患者，治療方案是不是有區別？

李永紅教授：大體可以把前列腺癌分成兩個主要階段。第一個是沒有轉移的，稱為局限性前列腺癌；第二個是已經發生轉移的轉移性前列腺癌。

對于局限性前列腺癌，根據其復發風險進一步細分為低危、中危和高危。因為不同風險分層的患者，其治療后復發風險存在差別，所以在治療方案上也會相應有所區別。

轉移性前列腺癌，這里的“轉移”通常指遠處轉移，比如骨轉移。這個階段可以根據對治療的反應分為兩個時期：①初期腫瘤對內分泌治療比較敏感，稱之為轉移性激素敏感性前列腺癌；②當腫瘤對傳統的內分泌治療不再敏感，就進展到了轉移性去勢抵抗性前列腺癌階段。

不同的階段，治療方案會有很大差別。比如，在局限性前列腺癌階段，主要采取手術或放療等局部治療手段。如果疾病進展到了轉移階段，就會采取以內分泌治療為基礎的聯合治療方案。在藥物選擇上，根據不同的疾病階段以及患者之前的用藥情況，現在已經有非常多不同的用藥策略可供考慮。

問：前列腺癌的內分泌治療，總離不開ADT治療（雄激素剝奪治療）。那么ADT具體指的是什么樣的治療？它在不同分期的前列腺癌中扮演著什么角色？

李永紅教授：要理解ADT，首先要了解雄激素的來源。雄激素主要來源于三個方面：第一是睪丸產生，約占80%；第二是腎上腺產生；第三是前列腺癌細胞自身也會產生一些。

雄激素剝奪治療（ADT），或稱傳統的內分泌治療，主要目的是去除或阻斷睪丸產生的這部分雄激素。目前主要有兩種方法：第一種是手術切除睪丸，也就是“手術去勢”。第二種是現在更常用的“藥物去勢”，通過注射藥物來達到與切除睪丸相似的效果，降低雄激素水平。

ADT治療，現在基本上已經成為晚期前列腺癌治療的基石。也就是說，對于晚期前列腺癌，無論采用何種聯合治療手段，幾乎都包含了ADT治療作為基礎。

但值得注意的是，ADT主要針對的是晚期前列腺癌。對于沒有轉移的局限性前列腺癌，并不常規進行ADT治療。因為雄激素對男性非常重要，它能讓人保持精力充沛的狀態，同時對血糖、血脂和骨骼的代謝也很關鍵。

因此，我認為ADT治療是一把“雙刃劍”。對于晚期前列腺癌，它非常重要，能夠有效控制腫瘤；同時也會帶來一些不良反應，比如導致疲乏、影響血糖/血壓/血脂、容易引發骨質疏松等。所以，對于沒有轉移的前列腺癌，應非常慎重地使用ADT這種治療手段。

問：轉移性激素敏感性前列腺癌是治療的一個關鍵階段，進行ADT治療后，睪酮水平是否一定能控制得很理想？如果睪丸的雄激素水平達不到預期，應該怎么辦？另外，為什么控制睪酮、控制雄激素對治療前列腺癌非常重要呢？雄激素水平的高低，對病情會有什么直接的影響？

李永紅教授：睪酮水平是進行ADT治療要監測的核心目標，即看是否達到了去勢水平。國際通用的睪酮去勢標準是低于50ng/dL。因此，對于接受ADT治療的患者，通常會定期檢測血睪酮，看是否達到了這個標準。當然，現在也有研究證實，如果睪酮水平能控制得更低，例如低于20 ng/dL，可能會對腫瘤控制更有利。

為什么通過控制睪酮就能控制前列腺癌呢？最早是哈金斯醫生發現，對晚期前列腺癌患者進行睪丸切除或使用雌激素，能讓腫瘤消退，這項發現也讓他獲得了諾貝爾獎。從機制上講，前列腺癌細胞的生長依賴于睪酮，可以說，睪丸產生的雄激素是前列腺癌細胞生長的“營養”，把這個“營養”來源切斷后，癌細胞的生長就能被抑制，腫瘤細胞會被“餓死”。但這需要一個過程，癌細胞也會不斷變化。到后期，即使雄激素水平很低，它們也可能繼續生長，甚至最終完全不依賴雄激素，即進展到了“轉移性去勢抵抗性前列腺癌”階段，此時單純控制睪酮水平已無法有效控制腫瘤，需要研發新的藥物來繼續對抗。

在治療過程中，確實有極少數采用藥物去勢的患者，睪酮可能達不到理想水平。但總體而言，超過90%的藥物去勢方法能夠很好地控制睪酮。如果控制不佳，首先可以考慮檢查腎上腺有無異常，因為腎上腺也是產生雄激素的重要器官；其次，可以更換藥物去勢的方法；還有一個辦法，就是采用最經典的雄激素剝奪治療方法——睪丸切除手術。我想在這里呼吁一下，即使在藥物非常普及且大部分已納入醫保的今天，手術去勢仍然是廣大患者可以選擇的、可靠的去勢方法，特別是當藥物去勢效果不佳時，雖然手術不是百分之百有效，但仍有相當一部分患者可以通過手術達到比較理想的睪酮去勢水平。

問：目前ADT治療常聯合“雄激素受體通路抑制劑”（ARPI），并已經成為轉移性激素敏感性前列腺癌的一線標準治療策略。那么，什么是“雄激素受體通路抑制劑”？它與傳統的內分泌治療藥物相比，有什么優勢？

李永紅教授：傳統的ADT治療雖然能把睪酮降到很低的水平，但還不夠。因為還有其他來源的雄激素，包括腎上腺以及腫瘤細胞自身產生的睪酮。如果能把這些途徑產生的雄激素也更好地控制住，就可能讓腫瘤得到進一步的控制。

從這個角度出發，目前主要有兩種方法。第一種方法是采用雄激素合成的抑制劑，它能夠讓雄激素的水平降到更低，大約5年以前，第二代抗雄藥物還未廣泛使用時，ADT聯合雄激素合成抑制劑和皮質激素是臨床上一個比較常用的治療方案。

而現在，是第二代的或者說新型的雄激素受體拮抗劑，也就是雄激素受體通路抑制劑，它針對腫瘤細胞上的雄激素受體，這個受體需要與雄激素結合才能發揮作用，而這類藥物的目的就是阻止它們結合。由于不需要聯合使用激素，現在這種用藥策略在臨床上越來越廣泛。

問：ADT+雄激素受體通路抑制劑（ARPI），相比傳統的治療手段，究竟能帶來多大的生存獲益？或者說，平均能延長多長時間？

李永紅教授：關于具體的長期數據，可以參考今年ASCO上公布的一些非常可喜的研究結果。如ARCHES研究公布了對患者進行五年總生存期的隨訪數據，研究將患者分為兩組：一組使用ADT+ARPI；另一組則使用ADT+安慰劑。數據顯示，聯合ARPI的患者五年生存率達到了66%，而單純接受ADT治療的對照組僅有53%。值得注意的是，在對照組中，有32%的患者后來交叉到了使用ARPI組，因此，如果對照組完全沒有使用ARPI的話，實驗組也就是聯合ARPI組的獲益可能會更加明顯。

同樣在ASCO會議上，另一個ENZAMET研究對患者進行了長達八年的生存隨訪更新，結果顯示，聯合ARPI治療使患者的中位生存期延長到了八年。與對照組相比，中位生存期延長了2.2年，死亡風險降低了27%。對于晚期前列腺癌患者來說，這2.2年的中位生存期延長是一個非常亮眼、非常可喜的數據。通過分享這些數據，我們越來越接近于我們期待的目標——即將晚期前列腺癌轉變為一種慢性病。因為很多患者確診時可能已是七八十歲的高齡，而通過這種ADT聯合ARPI的方案，能夠達到中位八年的生存期，這意味著可能有很多患者最終不會直接死于前列腺癌，而是可能因合并的其他疾病而去世。

這也正是廣大的臨床研究者、醫生以及科研團隊一直以來追求的目標：將晚期前列腺癌也能作為一種慢性疾病來管理，讓患者能夠通過相對安全的藥物實現長期帶瘤生存，就像高血壓或糖尿病患者一樣，通過藥物治療實現安全地長期生存。

問：在使用ADT+雄激素受體通路抑制劑（ARPI）期間，應該重點監測哪些指標來評估療效和副作用呢？

李永紅教授：在監測過程中，我想很多患者和臨床醫生可能會更加關注療效方面的判斷，比如觀察PSA控制得怎么樣，以及通過影像學檢查觀察腫瘤情況。不過，治療的不良反應及其對患者身體健康的影響，同樣非常重要。

在這方面，需要考慮到這些治療手段，包括ADT治療本身，可能存在的一些不良反應。例如，要關注患者的血壓、血糖和血脂。一方面，高血壓、糖尿病、高脂血癥本身就是老年男性的常見病；另一方面，包括ADT以及ARPI這類藥物，本身也可能增加患病風險。

當然，有些藥物可能對肝腎功能有一定影響，也需要對肝腎功能進行評估。還有非常重要的一點，是對骨骼健康的影響，骨質疏松本就是老年男性的常見疾病，而患者在接受ADT+ARPI治療時，會加重骨質疏松的發生。尤其很多患者本身就有骨轉移，如果再合并骨質疏松，對骨骼健康的影響就會更大。在骨質疏松方面，需要監測患者的骨密度，為患者補充鈣和維生素D，并定期使用骨保護劑。

值得注意的是，對于骨保護劑的使用，通常將前列腺癌分成兩個階段。在激素敏感階段，主要目的是預防骨質疏松，一般建議半年到一年使用一次即可。但在轉移性去勢抵抗性前列腺癌階段，為了降低骨相關事件的風險，則推薦每月使用一次骨保護劑。

另外，針對不同的ARPI類藥物，也需要關注其特有的不良反應，比如中樞神經系統疾病、皮疹，以及血脂、肝功能等問題。現在有了非常豐富的藥物選擇，在關注療效的同時，也需要關注各自可能的不良反應。根據患者的具體情況，避免使用那些可能導致其特定不良反應較多的藥物，這樣才能夠保障患者的治療獲益最大化。

問：針對早期前列腺癌，目前的機器人手術是不是更先進？什么樣的患者適合機器人手術呢？

李永紅教授：這也是在臨床工作中經常碰到的一個問題。其實，前列腺癌根治手術，無論是國內還是國際，都是治療沒有轉移的前列腺癌一個非常常用的手段。當然，除了手術，放療也是可選項，兩者各有優缺點。

在手術方式的選擇上，目前主要有三種：第一種是傳統的開放式開刀手術；第二種是腹腔鏡下的前列腺根治手術；第三種就是機器人輔助下的前列腺根治手術。

到底哪種手術方式更好呢？國際上已經有相關研究，結論是：無論是開刀手術還是機器人手術，只要主刀醫生是一位非常優秀的術者，達到的治療效果是差不多的。機器人手術的優勢在于，創傷相對較小，出血量也稍少一些。但是，在腫瘤控制效果、患者的排尿控制以及男性勃起功能的保存方面，兩者效果是相近的。

此外，患者還需要注意的是，機器人手術的費用會相對高一些。我經常對患者說，如果是普通的工薪階層，其實開刀手術也是一個挺不錯的選擇。但是，如果你的經濟條件比較好，希望能夠更快地康復，更早地返回工作崗位，那么機器人手術可能是一個更合適的選擇。所以，這需要個體化地決策，因為每個人的情況都不一樣。

結束語

李永紅教授通過一個小時的科普和分享，幫我們梳理了從早期到晚期、從手術到藥物治療的完整策略，更通過真實案例分析了如何為不同情況的患者選擇最合適的“武器”。

值得強調的是，對于前列腺癌，尤其是轉移性激素敏感性前列腺癌，目前已經擁有了非常成熟且有效的治療方案。從“ADT+雄激素受體通路抑制劑”作為一線標準，到后續多種機制的藥物選擇，我們正在將其轉變為一種可以長期管理的慢性病。

治療的目標，不僅是延長生存時間，更是為了保障有質量的生活。祝愿各位病友在未來的治療道路上，心懷希望，步履從容，最終贏得這場戰役的勝利！

李永紅 教授

主任醫師，博士生導師

中山大學腫瘤防治中心泌尿外科副主任、前列腺腫瘤病區主任

廣東省杰出青年醫學人才、羊城好醫生

中國抗癌協會前列腺癌整合防篩專業委員會 副主任委員

中國抗癌協會男生殖系腫瘤專業委員會 委員

中國臨床腫瘤學會前列腺癌專家委員會 委員

中華醫學會泌尿外科學分會男科學組 委員

廣東省癌癥中心前列腺癌診療質控專家委員會 主任委員

廣東省抗癌協會泌尿生殖系腫瘤專業委員會 副主任委員

廣東省醫學會機器人外科學分會 常委、秘書

擅長前列腺癌外科手術及多學科綜合治療

第一/通訊作者在 European Urology、Cancer Research、Clinical Cancer Research 、Urology 、Prostate、PCPD 等雜志發表論文30余篇，研究成果被《Campbell Urology》、美國NCCN指南引用

主持國家自然科學基金面上項目等多項研究基金

與癌共舞公眾號及網站及APP上發表的文章及討論僅代表作者或發帖人個人觀點，不代表平臺立場。

與癌共舞公眾號文章經醫學編輯和版主審核，具有明顯謬誤和不良引導的文章將禁止發表。