新青年病例版考試輔導(dǎo)病例（十七）縮窄型心包炎非體外循環(huán)下行心包剝脫術(shù)的麻醉管理

病例整理：湖北省武漢市亞心總醫(yī)院 劉彪

四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院 蔣飛

湖南省益陽(yáng)市第一中醫(yī)醫(yī)院 卜葉波

示教病例

患者，男性，48歲，身高155cm，體重65.5kg，因喘憋、乏力6年余入院。患者6年前走路時(shí)出現(xiàn)乏力、喘憋，休息后立刻緩解，夜間不能平臥，就診于地方醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液，多次抽取胸腔積液，癥狀有改善，但療效不佳，后于上級(jí)醫(yī)院診斷為心包炎。否認(rèn)其他疾病史。現(xiàn)患者為求進(jìn)一步評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)，遂來(lái)我院就診，門診以“縮窄性心包炎”收入院。

入院完善心臟超聲：左房擴(kuò)大，主動(dòng)脈竇部及升主動(dòng)脈增寬，左室舒張功能減退，左室心尖部局部膨出（考慮憩室可能），心包增厚、回聲增強(qiáng)（結(jié)合臨床，考慮縮窄型心包炎可能），LV4.1/2.6，EF58%。頭顱CT正常。肺部CT提示肺氣腫。化驗(yàn)檢查未見(jiàn)明顯異常。術(shù)前診斷：縮窄性心包炎 心力衰竭 心功能Ⅲ級(jí)。給予低鹽低脂飲食，監(jiān)測(cè)24h出入量，對(duì)癥治療并進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，擬擇期行心包剝脫術(shù)。

麻醉過(guò)程

患者術(shù)前于病房接受嗎啡10mg皮下注射，接入手術(shù)室，在局麻下完成橈動(dòng)脈穿刺置管以監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，ABP:161/99mmHg，HR99次/分，SPO2 99%，BIS 98。給予瑞馬唑侖5mg，依托咪酯5mg，羅庫(kù)溴銨100mg，舒芬太尼80ug，分次緩慢靜推誘導(dǎo)，5min后置入7.5、胃管。超聲引導(dǎo)下完成頸內(nèi)靜脈穿刺置管，置入TEE探頭。采用靜吸復(fù)合麻醉維持，因血壓稍下降給予多巴胺3ug/kg/min泵入維持血壓并增加腎血流量，開(kāi)胸后按順序行心包剝脫術(shù)，術(shù)中密切關(guān)注循環(huán)及心電圖變化及時(shí)與術(shù)者溝通。手術(shù)歷時(shí)4 h 25min，帶氣管導(dǎo)管送返ICU，術(shù)后7h，患者神志清楚，肌力基本正常，能自主呼吸，可咳痰，試脫機(jī)30分鐘，患者無(wú)呼吸困難，生命體征穩(wěn)定，充分吸痰，氣囊放氣，拔出氣管導(dǎo)管。術(shù)后4天轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后8天出院。

提問(wèn)

心包剝脫術(shù)的麻醉關(guān)注點(diǎn)有哪些？

分析：

心包剝脫術(shù)的麻醉管理需要了解其病理生理改變對(duì)循環(huán)的影響及術(shù)中可能發(fā)生的特殊情況及處理。增厚粘連的心包使心臟舒張活動(dòng)受限導(dǎo)致心排出量降低，心率增快為其代償機(jī)制，誘導(dǎo)期可選擇多巴胺持續(xù)泵注維持一定的血壓及心排血量，避免使用循環(huán)抑制強(qiáng)的藥物影響血壓及心率。術(shù)中需限制補(bǔ)液，加強(qiáng)心功能支持，關(guān)注手術(shù)步驟對(duì)心率、血壓的影響，如剝離左室心尖部及下腔靜脈易發(fā)生心律失常，下腔靜脈壁薄，剝離下腔靜脈開(kāi)口縮窄環(huán)時(shí)易大出血。術(shù)后需充分鎮(zhèn)痛，采用多模式鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物對(duì)循環(huán)的抑制。

知識(shí)點(diǎn)總結(jié)

一、縮窄性心包炎的病理生理及血流動(dòng)力學(xué)變化

（1）縮窄型心包炎是由于心包的慢性炎性病變，引起心包增厚、粘連、鈣化，使心臟的舒張活動(dòng)受限，從而降低心臟功能導(dǎo)致心排量降低，進(jìn)而全身血循環(huán)障礙。經(jīng)證實(shí)結(jié)核病變最多見(jiàn)，其次為縱隔放療、類風(fēng)濕或創(chuàng)傷所致。

（2）病理改變：早期為炎性浸潤(rùn)、滲液聚集和纖維組織形成。后期心包纖維組織逐漸增厚、收縮和硬化，導(dǎo)致瘢痕形成，鈣鹽沉積可形成斑塊或者條帶狀鈣化，甚至形成完整的骨性外殼，壓迫心臟和大血管根部而出現(xiàn)循環(huán)障礙。早期可出現(xiàn)心外膜下心肌萎縮，晚期廣泛性萎縮，心室壁厚度明顯變薄，由于慢性炎性浸潤(rùn)可以發(fā)生局灶性心肌炎，造成部分心肌纖維化。

（3）病理生理：由于縮窄的心包限制雙側(cè)心室的正常活動(dòng)，右心室的舒張充盈受限，腔靜脈回流受阻，靜脈壓因而升高，上下腔靜脈入口處，特別是下腔靜脈通過(guò)膈肌處常形成球狀瘢痕壓迫，引起體靜脈擴(kuò)張，頸靜脈和上臂靜脈怒張明顯。肝臟由于慢性淤血而腫大，腹水，胸腔積液，下肢水腫。當(dāng)左心室舒張充盈受限時(shí)引起肺循環(huán)淤血和壓力增高，臨床表現(xiàn)為呼吸困難。

（4）血流動(dòng)力學(xué)變化：心臟舒張功能會(huì)導(dǎo)致心室舒張末壓增高、SV（每搏量下降）、CO（心排）下降、最終導(dǎo)致血壓下降。交感神經(jīng)反射性興奮出現(xiàn)代償性心率增快是唯一的代償機(jī)制，如果心率慢不足以滿足心排量需要時(shí)則出現(xiàn)心源性休克。

二、心包剝脫術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、評(píng)估

（1）術(shù)前外科準(zhǔn)備：加強(qiáng)全身支持，低鹽高蛋白飲食，糾正低蛋白血癥，心率過(guò)快可以使用小劑量洋地黃控制心率不超過(guò)120次/分。強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀，糾正電解質(zhì)紊亂，如有胸腹水可術(shù)前1～2天適量放胸腔積液、腹水。如為活動(dòng)性結(jié)核感染患者建議行抗結(jié)核治療3-6月，待體溫及血沉恢復(fù)正常后再行手術(shù)

（2）術(shù)前麻醉訪視：主要為外科術(shù)前準(zhǔn)備查缺補(bǔ)漏，評(píng)估患者全身情況（是否貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等）、胸腹水情況是否干預(yù)治療，開(kāi)具術(shù)前用藥醫(yī)囑（如嗎啡、抗膽堿藥等術(shù)前應(yīng)用）

三、心包剝脫術(shù)的麻醉管理

（1）用藥：因縮窄性心包炎患者對(duì)循環(huán)代償能力有限，因此麻醉誘導(dǎo)需選擇對(duì)循環(huán)功能抑制較小的藥物：如依托咪酯、咪達(dá)唑侖、瑞馬唑侖等鎮(zhèn)靜藥，阿片類藥物需緩慢靜推，滴定給藥，避免循環(huán)抑制，肌肉松弛劑則需避免組胺釋放，可使用順式阿曲庫(kù)銨或羅庫(kù)溴銨。維持藥可使用吸入麻醉藥和靜脈維持，如使用吸入麻醉藥需注意其對(duì)循環(huán)影響。同時(shí)備好心臟類急救藥（本中心常備心臟類急救藥8種：去氧腎上腺素100ug/ml、腎上腺素5ug/ml、多巴胺1mg/ml、去甲腎上腺素5ug/ml、利多卡因100mg、654-2 2mg/ml、硝酸甘油5ug/ml、異丙腎上腺素5ug/ml）。

（2）監(jiān)測(cè)：除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，需進(jìn)行動(dòng)靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)靜脈壓力，監(jiān)測(cè)麻醉深度，避免麻醉過(guò)淺或過(guò)深。有條件的中心可以進(jìn)行心排出量監(jiān)測(cè)或TEE監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)術(shù)中容量補(bǔ)充及血管活性藥物的使用。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯瑸檠a(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂提供指導(dǎo)。

（3）容量管理：剝脫前原則為“量出為入”，即出多少進(jìn)多少，維持血壓穩(wěn)定即可；剝脫后則需“限制補(bǔ)液”，因?yàn)閯兠摵蠡匦难矿E增，可誘發(fā)急性心衰、肺水腫，必要時(shí)剝脫前給予利尿劑。

（4）術(shù)中關(guān)注點(diǎn)：

①外科操作：外科操作對(duì)于縮窄型心包炎患者的血流動(dòng)力學(xué)影響十分顯著。胸骨撐開(kāi)需緩慢，避免過(guò)度牽拉導(dǎo)致心包緊繃，心包緊縮會(huì)導(dǎo)致心室充盈驟減、血壓驟降。

②電圖：常規(guī)監(jiān)測(cè)Ⅱ?qū)?lián)，手術(shù)牽拉及使用電刀可能誘發(fā)心律失常，應(yīng)叫停手術(shù)，給予利多卡因或胺碘酮治療。

③剝脫順序：“先流出再流入，先左心后右心”。撐開(kāi)胸骨后暴露升主動(dòng)脈，從心臟前方開(kāi)始向心尖方向剝離左室流出道，主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈根部，再剝離右心室流出道及右心室，房室環(huán)，右心房，上下腔靜脈縮窄環(huán)。分離下腔靜脈入口縮窄環(huán)時(shí)可能會(huì)因靜脈壁薄而出現(xiàn)大出血。

④剝脫后問(wèn)題：由于心臟長(zhǎng)期受縮窄心包的壓迫限制，前負(fù)荷減少，心功能處于半廢用狀態(tài)。心包剝脫后，回心血量突然增加，長(zhǎng)期處于半廢用狀態(tài)的心功能不能立即承擔(dān)過(guò)重的前負(fù)荷，導(dǎo)致心功能進(jìn)一步損害，出現(xiàn)低心排血量和低血壓。為了心臟做功能適應(yīng)增加的前負(fù)荷，往往需要給予增強(qiáng)心肌收縮功能的藥物。可供患者選用的藥物有多巴胺、腎上腺素、米力農(nóng)、毛花苷C、左西孟旦，可根據(jù)心功能情況采用單一用藥或聯(lián)合用藥。除增強(qiáng)心功能外，還需減緩心包剝脫后靜脈血快速、大量回流到心臟的速度，避免心臟前負(fù)荷突然大量增加，使心臟贏得保護(hù)性適應(yīng)時(shí)間。具體方法包括用擴(kuò)血管藥物將一部分前負(fù)荷暫時(shí)儲(chǔ)存在血管內(nèi)，硝酸甘油效果較好，同時(shí)需用利尿藥逐漸將淤積在組織內(nèi)的異常潴留液體排出體外，通常用呋塞米進(jìn)行利尿。

練習(xí)題1

目前我國(guó)縮窄型心包炎最常見(jiàn)的病因是（ ）

A. 風(fēng)濕性疾病

B. 結(jié)核分枝桿菌感染

C. 化膿性細(xì)菌感染

D. 真菌感染

E. 創(chuàng)傷性

練習(xí)題2

下列哪項(xiàng)是治療縮窄性心包炎的措施（ ）

A.心包穿刺

B.心包切除術(shù)

C.強(qiáng)心利尿

D.抗結(jié)核治療

E.β受體阻滯劑

練習(xí)題3

縮窄型心包炎最具特征性的體征是（ ）

A. 奇脈

B. 水沖脈

C. 交替脈

D. 脈搏短絀

練習(xí)題4

縮窄型心包炎患者超聲心動(dòng)圖的典型表現(xiàn)是（ ）

A. 心包增厚、鈣化，室間隔異常運(yùn)動(dòng)

B. 心室擴(kuò)大，心房縮小

C. 心包積液增多

D. 二尖瓣反流

練習(xí)題5

患者，女性，53歲，身高162cm，體重58kg，5個(gè)月前出現(xiàn)體力活動(dòng)后氣促，自覺(jué)心率快，心悸、伴疲乏，門診行心臟超聲提示：心包增厚，雙房擴(kuò)大，左心室大小正常但舒張受限，吸氣時(shí)室間隔運(yùn)動(dòng)異常。

第一問(wèn)：根據(jù)上述臨床表現(xiàn)及心臟超聲應(yīng)考慮診斷為（ ）

A.二尖瓣反流

B.肺心病

C.心包積液

D.限制型心肌病

E.縮窄型心包炎

第二問(wèn)：為明確診斷最有價(jià)值的輔助檢查是：（ ）

A:胸部X線檢查

B:右心導(dǎo)管檢查

C:磁共振成像

D:活組織檢查

E:超聲心動(dòng)圖

第三問(wèn)：患者完善相關(guān)檢查后申請(qǐng)麻醉科會(huì)診，作為麻醉醫(yī)生，查閱病歷發(fā)現(xiàn)如下問(wèn)題，你覺(jué)得哪些需要干預(yù)處理？（ ）

A.肝功能檢驗(yàn)提示白蛋白19g/L

B.血常規(guī)提示Hb 65g/L

C.肺部CT提示大量胸腔積液

D.電解質(zhì)檢驗(yàn)提示血鉀4.0mmol/L

E.心電圖提示心率125次/分

第四問(wèn)：患者完善術(shù)前準(zhǔn)備后擬行心包剝脫術(shù)，下列正確的是（ ）

A.誘導(dǎo)藥物丙泊酚120mg，阿曲庫(kù)銨15mg，舒芬太尼50ug

B.患者血壓下降考慮禁食水導(dǎo)致給予快速補(bǔ)液

C.患者血壓低心率快，心電圖提示房顫，給予毛花苷C處理

D.心包剝脫順序?yàn)橄攘魅氲溃罅鞒龅溃扔倚暮笞笮?/p>

E.心包剝脫前需控制輸液，剝脫后可快速輸液補(bǔ)充血容量

總結(jié)

總之，縮窄性心包炎手術(shù)的麻醉處理應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前心功能和全身情況的改善；糾正低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂；麻醉誘導(dǎo)宜采用對(duì)心肌功能抑制作用小的藥物；術(shù)中關(guān)注外科操作，手術(shù)步驟等對(duì)循環(huán)，心律的影響；加強(qiáng)麻醉管理和監(jiān)測(cè)，減少和及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后低心排的發(fā)生。

參考答案：

練習(xí)題1.答案：B

解析：在我國(guó)，結(jié)核性心包炎是縮窄型心包炎最常見(jiàn)的病因。

練習(xí)題2.答案B

解析：心包切除術(shù)是縮窄型心包炎唯一有效的治療手段，抗結(jié)核是活動(dòng)期的病因治療，強(qiáng)心利尿是術(shù)前準(zhǔn)備措施。

練習(xí)題3.答案：A

解析：奇脈是縮窄型心包炎的典型體征，因心室充盈受限，吸氣時(shí)脈搏減弱。

練習(xí)題4.答案：A

解析：超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)心包增厚、鈣化，室間隔舒張?jiān)缙诋惓６秳?dòng)。

練習(xí)題5.第1問(wèn)：答案：E

解析：縮窄性心包炎超聲表現(xiàn)為：心包增厚、鈣化的回聲，心室正常趨小、心房趨大、房室交界后角變小；心臟多種結(jié)構(gòu)舒張期運(yùn)動(dòng)異常，縮窄型充盈頻譜圖：“小心室大靜脈”征、上腔及肝靜脈血流頻譜異常：泵血功能的異常。該患者具備縮窄型心包炎典型聲像特征，因此考慮為縮窄型心包炎。

補(bǔ)充信息：入院后查體：平臥位頸靜脈充盈，心率125次/分，心界不擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，無(wú)雜音。腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢水腫。

第2問(wèn)：答案：B

解析：右心導(dǎo)管檢查可以明確診斷縮窄性心包炎，可發(fā)現(xiàn)肺毛細(xì)血管楔嵌壓、肺動(dòng)脈舒張壓、右心室舒張末期壓、右心房平均壓和腔靜脈壓均顯著增高并趨向于相等的特征性表現(xiàn)。錯(cuò)誤選項(xiàng)（A）：縮窄型心包炎患者X線檢查可有心包鈣化，但是心包鈣化并不是縮窄型心包炎的特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，其僅可輔助該病的診斷，不是確診檢查。錯(cuò)誤選項(xiàng)（C）：磁共振成像對(duì)慢性縮窄性心包炎的診斷價(jià)值優(yōu)于超聲心動(dòng)圖，兩檢查均可用于評(píng)價(jià)心包受累的范圍和程度、心包厚度和心包鈣化等，可用于輔助該病的診斷，但不是確診檢查。錯(cuò)誤選項(xiàng)（D）：活組織檢查和心包腔纖維內(nèi)鏡探查可以幫助了解縮窄型心包炎患者的病因，但不是該病的確診檢查。錯(cuò)誤選項(xiàng)（E）：心臟超聲可以了解心包積液的量，此外增強(qiáng)的二尖瓣和三尖瓣多普勒E波會(huì)隨呼吸而變化的這一特征對(duì)縮窄型心包炎的診斷很有幫助，可輔助檢查但不是確診檢查。

第3問(wèn)：答案：ABCE

解析：患者化驗(yàn)檢查提示低蛋白血癥、貧血，應(yīng)該術(shù)前干預(yù)治療。大量胸腔積液如影響呼吸，可于術(shù)前1～2天適量引流。心電圖提示心率過(guò)快，可以使用小劑量洋地黃控制在120次/分以下。

第4問(wèn)：答案：C

解析：A 丙泊酚對(duì)循環(huán)影響偏大，阿曲庫(kù)銨有組胺釋放；B血壓下降可選擇血管活性藥物支持，避免快速輸液；D心包剝脫順序：“先流出再流入，先左心后右心”；F心包剝脫前原則為“量出而入”，剝脫后則需“限制補(bǔ)液”。

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參考文獻(xiàn)

[1]李立環(huán),等.臨床心血管麻醉實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:290-291

[2]鄧小明,等.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2014:1298-1300

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