圍觀：關節內注射羅哌卡因后出現罕見的神經系統毒性反應

圖片來源 | 百度

病例警示：局部麻醉藥系統性毒性反應（LAST）雖然罕見，但可能以意想不到的神經系統形式出現。

案例摘要

患者，50歲男性，BMI 24.2 kg/m2，因左膝半月板損傷行關節鏡下半月板部分切除術。既往無特殊病史，無局麻藥過敏史。

麻醉操作：術前準備0.5%羅哌卡因30ml（總劑量150mg），計劃分三次（每次10ml）注入關節腔。操作采用25G針頭于髕骨外側中點進針，每次注射前均回抽確認無血。整個過程持續約50秒。

毒性反應發生過程：初始（前20ml）：患者無任何不適。第三次注射后：患者即刻主訴左下肢不自主肌陣攣，血流動力學指標穩定。

迅速進展：數秒內發展為全身性肌陣攣，隨后出現完全性感覺運動功能喪失，對言語指令無反應。

關鍵特征：患者事后自述，在全身不能動彈期間，意識完全清醒，能聽見周圍所有聲音，持續約20-30秒。

搶救與轉歸：立即識別與啟動預案：肌陣攣出現即被識別為LAST，啟動搶救流程。

基礎支持：鼻導管給氧（3L/min），建立靜脈通道（輸注生理鹽水），持續生命體征監測（生命體征始終平穩）。

核心治療：立即靜脈推注20%脂質乳劑100ml。

恢復時間線：推注脂質乳劑后2分鐘內，患者恢復反應。輸注約40%劑量時，左上肢開始恢復運動，隨后右側肢體功能漸進性恢復。輸注5分鐘內，自主運動功能完全恢復。后續僅出現短暫站立性頭暈，24小時觀察無任何神經后遺癥。

0

1

討論與啟示

罕見的表現形式：類閉鎖綜合征

本例最特殊之處在于，患者出現了一過性類閉鎖綜合征表現：意識完全保留，但除聽覺外所有運動輸出功能暫時喪失。這不同于典型LAST常伴有的意識模糊或昏迷。

此前文獻僅有星狀神經節阻滯誤入椎動脈引起類似表現的零星報道。本病例提示，即使在不涉及椎動脈的關節腔內注射，羅哌卡因也可能引起以皮質抑制為主的、罕見的神經毒性表現。

0

2

劑量與安全

文獻支持膝關節鏡術后單次關節內注射150mg羅哌卡因是有效且安全的鎮痛方案。本例說明，即使在“安全劑量”下，LAST仍可能發生。 毒性反應可能與注射速度、局部血管吸收變異等多因素有關。

0

3

早期識別與脂質乳劑救治的關鍵作用

識別關鍵：關節內注射時，任何不自主的肌肉抽動（尤其是肌陣攣）都應視為LAST的早期預警信號，需立即停止注射并準備搶救。

救治核心：脂質乳劑是救治LAST的一線特異性藥物。 本例在出現全身癥狀后立即使用，取得了迅速且完全的神經功能恢復，再次驗證了“早期使用”的重要性。

0

4

給同行的臨床建議

始終回抽：即使關節腔內注射，每次注射前也必須回抽。

分次、緩慢注射：將總劑量分次注入，兩次注射間稍有間隔。

持續監測與溝通：注射過程中及結束后一段時間，務必與患者保持言語交流，詢問異常感覺。

時刻警惕：認識到LAST可以不表現為典型的心臟毒性或意識喪失，而以孤立的神經興奮（肌陣攣、口周麻木）或罕見的皮質抑制（如本例）為首發。

有備無患：開展任何局部麻醉或鎮痛操作（包括關節腔注射）的場所，必須備有20%脂質乳劑，并確保所有醫護人員熟知其存放位置和使用流程。

案例總結

本例報告了一例膝關節鏡術后關節內注射常規劑量羅哌卡因引發的罕見LAST，其特征為一過性類閉鎖綜合征。它警示我們：LAST無絕對“安全劑量”，任何局部麻醉操作都需保持最高警惕。

LAST神經毒性表現多樣，意識保留的全身性運動不能是一種需要認識的罕見形式。早期識別、立即啟動脂質乳劑治療是獲得良好結局的關鍵。

安全源于細節，警惕始于分秒。在追求卓越鎮痛效果的同時，我們必須將患者安全置于首位，熟知并準備好應對每一種可能的風險。

內容編輯 | 劉夢嬌

參考文獻：Zhang K, Song L, Liu J, et al. Systemic toxicity and transient locked-in-like syndrome following intra-articular ropivacaine injection. Br J Anaesth. Published online ahead of print.