江蘇蘇州：醫保 AI 智能辦

一、案例簡介

蘇州市醫保局依托大語言模型強大的語義理解能力，打造統一的智能化服務門戶——醫保數字人，蘇州醫保AI智能辦，融智問+智推+智辦功能為一體，實現一個入口，醫保業務服務全量整合。即參保人員可以通過語音、文本、圖片等方式，完成咨詢、查詢、辦事等一體化服務，實現政策咨詢、待遇查詢、個人信息查詢、辦事指引、智能跳轉、業務智辦、藥品查詢、智能掛號繳費8大應用場景的整合和統一，平臺可在不同終端間（PC端、移動端、熱線、數字人、自助終端等）實現功能互通、數據同步和服務一致性，滿足用戶在多場景下的醫保服務需求，為參保群眾提供全天候、個性化的智能服務，推動醫保服務朝數字化、智能化、精細化方向大步邁進。

啟動時間：2023年以來，陸續上線先診后付、一鍵搜藥、智能客服能等功能。為進一步推進醫保服務智能化，打造“1+N”醫保智能化服務體系，目前，以“蘇州醫保”微信公眾號為統一入口，整合智能問答、智能查詢、業務智辦、一鍵搜藥、先診后付5個智能體，讓醫保服務從“線上能辦”變成“協同智辦”。

核心目標：構建“1”個統一服務門戶，打造“N”個業務智能體。通過構建醫保AI智能經辦服務門戶，聚焦醫保高頻經辦業務，融合多模態大模型、關鍵算法創新，打造相應的智能體服務，推動線上“能辦”走向協同“智辦”。

二、功能特點

“1+N”醫保智能化服務體系。其中智能問答體基于專業知識庫與大模型語義理解，提供政策解讀、多輪交互咨詢，還能關聯業務視頻指引與經辦渠道跳轉，解決信息獲取偏差問題；智能掛號體支持“一句話掛號”，實時對接號源實現醫院、科室、專家精準匹配，結合多輪交互調整與全流程服務，滿足多樣化就診需求；藥品智搜智能體突破關鍵詞搜索局限，支持語義模糊檢索、圖片搜藥，聯動周邊藥店信息實現一鍵比價與導航，簡化購藥流程；業務智辦智能體對異地就醫、城鄉居民參保登記等高頻業務重構流程，依托數據共享自動填充信息、機器視覺校驗材料，提升辦理效率；信息查詢智能體支持自然語言查詢醫保繳費、個人賬戶、支付記錄，快速返回精準結果。

三、應用成效

目前，智能客服月均點擊量2萬左右，線上辦事月均點擊量6萬左右，先診后付月均使用量6萬人次，一鍵搜藥月均使用量1萬左右。預計蘇州醫保AI智能辦升級后，服務質量及人數將進一步提升，進一步方便參保群眾咨詢、辦事和就醫。

典型案例（先診后付）：為有效解決患者就醫時重復排隊繳費的問題，提高就診付費效率，提升群眾看病就醫體驗感，蘇州市醫保局運用互聯網+移動支付+信用等模式，整合醫保、醫療、銀行三方資源，通過多個信息系統改造對接，重塑就醫流程，優化服務模式，打造就醫結算線上“一站式”服務平臺。截至目前，平臺注冊量246萬人，使用量509萬次，結算金額43762萬元，平均節省患者就醫排隊時間15分鐘。該項目獲得2023年數字蘇州優秀案例及2023年度蘇州市改革典型案例等榮譽。

四、創新亮點

（一）技術創新點。一是核心技術創新：多維度新技術破解醫保場景痛點。依托多模態大模型、向量檢索等技術，針對醫保服務關鍵場景實現技術突破，形成差異化創新應用。二是多模態技術的全場景服務覆蓋：創新整合自然語言處理與機器視覺技術，突破傳統醫保服務純文本交互的局限，如在業務辦理場景，通過機器視覺自動提取身份證、戶口本、轉診單等材料中的信息，替代人工錄入與核驗，實現多模態交互在醫保全場景的落地應用。三是動態UI生成的業務適配技術：當系統識別用戶業務辦理意圖時，后端會根據業務類型實時生成包含個性化表單、材料上傳入口等。四是關鍵算法創新：優化醫保場景下的技術效能。針對醫保服務對“準確性、效率性”的核心要求，在已有技術框架內優化算法應用，形成適配醫保場景的算法創新。五是向量檢索的精準優化算法：將醫保政策文件、問答知識切片后轉化為高維向量，實現毫秒級相似性檢索。六是業務材料的多維度智能校驗算法：在業務辦理材料審核環節，可通過機器視覺識別信息完整性，同時結合用戶電子醫保憑證信息校驗一致性（如身份證姓名與參保姓名是否一致）、合規性（如身份證是否在有效期內、轉診單是否加蓋有效公章），形成完整性+一致性+合規性三層校驗邏輯，替代傳統人工逐項核對的審核模式，提升材料校驗準確率和核驗效率。

（二）模式創新點。本項目通過構建醫保AI智能經辦服務門戶，集成AI意圖識別、統一身份認證等核心功能，打破傳統醫保經辦服務間的協同壁壘。用戶通過口語化的自然語言描述需求，即可精準定位智能問答、掛號、搜藥等智能體服務，真正實現“一句話需求，全流程辦理”的便捷醫保經辦服務體驗。

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 劉瑩 劉新雨