眾惠相互“智惠賠”：大數據破局健康險行業痛點

在健康險領域，用戶與保險公司面臨著截然不同卻又相互關聯的痛點。對健康險用戶而言，理賠慢、流程繁、審核嚴是長期以來的困擾。數據顯示，傳統健康險人工核賠平均時效需 3 - 5 個工作日，超過 60%的用戶投訴與理賠體驗相關。繁瑣的單證提交、漫長的等待周期，極大地拉低了用戶的保障體驗。

而對于保險公司來說，風控難、欺詐多、效率低是制約業務發展的瓶頸。由于依賴人工審核，不僅運營成本高企，還面臨著醫療欺詐識別難、風險管控精準度不足的挑戰。健康險行業的理賠痛點，本質上是數據不通、技術滯后與服務模式僵化的集中體現。長期以來，醫療數據與保險數據割裂，保險公司難以快速核驗理賠信息的真實性；人工核賠依賴經驗判斷，既無法應對海量案件的高效處理，也難以精準識別復雜的欺詐行為。

隨著健康險市場規模逼近萬億大關，行業對高效、精準、便捷的理賠解決方案需求愈發迫切，AI 技術的規模化應用成為必然趨勢。

眾惠相互破局：數智化轉型的關鍵布局

眾惠財產相互保險社（以下簡稱“眾惠相互”）順應行業變革趨勢，將數智化轉型作為核心戰略，持續加大科技投入，自主研發的“智惠賠”智能風控平臺，成為其破解行業痛點的關鍵布局。

該平臺跳出傳統風控“事后審核”的單一模式，構建了“機器學習模型 + 智能規則引擎”的雙輪驅動架構。通過對海量歷史理賠數據的深度學習，精準識別不同案件的風險特征與模式規律，實現了理賠全流程的智能化決策。

實踐成效：技術與服務的雙重提升

這種技術創新直接轉化為實實在在的服務成效。依托“智惠賠”平臺打造的“數字核賠員”，已覆蓋門診、百萬醫療、重疾、團體醫療等 83%的險種，全流程自動化率超 80%，自核率高達 70%，徹底改變了傳統人工核賠的低效局面。

眾惠相互 2025 年半年報數據顯示，平臺上半年累計處理賠付件數達 3.9 萬件，最快理賠時效僅 31 秒，單證齊全案件 1 日結案率高達 99%，真正實現了“應賠盡賠、應賠快賠”的服務承諾。

對用戶而言，技術革新帶來的是體驗的根本性提升。線上報案率攀升至 97.8%的背后，是繁瑣流程的簡化與服務便捷性的提升。用戶無需再反復提交紙質單證，足不出戶即可完成理賠申請與審核；31 秒的極速理賠、99%的當日結案率，則徹底終結了“理賠難等”的困擾，讓保障真正觸手可及。

對行業而言，“智惠賠”的創新價值更在于構建了“高效理賠 + 精準風控”的雙重優勢。通過智能算法精準識別欺詐風險與異常案件，既降低了保險公司的運營成本，也維護了保險基金的安全，為行業可持續發展筑牢防線。

行業認可：創新價值的有力印證

正是這種技術創新與實踐成效的深度融合，讓“智惠賠”智能風控平臺獲得了行業權威認可。近日，權威研究機構德本咨詢發布報告，“智惠賠”憑借領先的技術架構與顯著的應用價值，榮登“2025 保險 AI 應用 TOP30”榜單。這不僅是對眾惠相互數智化能力的肯定，更印證了其解決方案對行業痛點的精準破解。

在 AI 重塑保險業的浪潮中，眾惠相互的實踐證明，技術創新的核心價值在于回歸服務本質。“智惠賠”的成功并非單純的技術堆砌，而是以用戶需求為導向，用數智化手段破解行業核心痛點的必然結果。眾惠相互以“智惠賠”為利刃，成功開辟出健康險行業發展的新路徑，為行業樹立了數智化轉型的典范。