商保創(chuàng)新藥目錄落地，以后有沒有保險用藥都不一樣！

朋友們，咱們之前聊過的商保創(chuàng)新藥目錄，12 月 7 號正式發(fā)布了！

最終入圍的有19種高價值的創(chuàng)新藥，將從2026年1月1日就開始實施。

對咱們來說，絕對是個重磅好消息。

今天就來好好嘮嘮，目錄里包含哪些藥品，以及對我們以后用藥有哪些影響？

目錄里有哪些藥？

此前商保創(chuàng)新藥目錄初審，包含121種藥品。

如今正式版入圍的只有19種。

單從數(shù)量上來看，差距甚大。

但是留下的都是極具含金量。

主要是治療腫瘤、罕見病、以及阿爾茨海默癥三大類的藥物。

這些藥有個共同的特點就是：效果顯著，但價格極其昂貴。

比如，近幾年治療癌癥的新型CAR-T細胞療法。

是通過改造患者自身免疫細胞，來精準(zhǔn)攻擊癌細胞，效果驚人。

但這項技術(shù)極其復(fù)雜，是為每個人“量身定制”的，無法批量生產(chǎn)。

所以單針的價格均達到上百萬元。

而前上市的7款，有5款都被納入了創(chuàng)新藥目錄。

還有，治療罕見病戈謝病的酶替代療法。

以前全靠進口藥，年治療費得幾百萬，普通家庭根本扛不住。

今年 5 月國產(chǎn)的酶替代療法藥終于獲批了，這次也進了目錄。

但每年費用還要 80萬到 250 萬。

以及去年國內(nèi)獲批的阿爾茨海默病新藥——侖卡奈單抗和多奈單抗，這兩款可以從根源上延緩病情。

但是單瓶價格在2508 元/5500 元，那一年的治療費用在24萬-36萬元左右。

總之，這些藥說夸張點，都是能救命的藥。

但過去面臨一個死循環(huán)，醫(yī)保報不了，普通人用不起；

即便想自費，醫(yī)院也常常因為各種限制開不出來。

這背后的原因，其實和咱們現(xiàn)在的醫(yī)療改革有關(guān)。

為什么要創(chuàng)立商保創(chuàng)新藥目錄？

這兩年，大家都有感覺，在公立醫(yī)院，即使想自費用好的進口藥、原研藥，很難。

不是醫(yī)生不想開，而是有兩個醫(yī)療改革政策在控成本。

一個是DRG/DIP改革。

從2018年試點改革開始，到今年年底基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

說簡單點就是，“按病種打包付費”。

醫(yī)保部門會給每種病設(shè)定了一個打包價，并提前把對應(yīng)的費用給醫(yī)院。

醫(yī)院拿著這些錢來經(jīng)營，如果錢沒用完，結(jié)余部分歸醫(yī)院所有；

但若治療費用超出定價部分，得由醫(yī)院自行承擔(dān)。

舉個例子：

治療一個普通的闌尾炎手術(shù)，醫(yī)保局根據(jù)大數(shù)據(jù)測算，規(guī)定打包價是8000元。

醫(yī)院治好這個病人，實際花了7000元，那么省下的1000元就歸醫(yī)院所有，成為利潤。

如果沒控制好成本，花了9000元，那超出的1000元就得醫(yī)院自己承擔(dān)。

最初這個方式是為了防止過度醫(yī)療，控制醫(yī)保費用，確保醫(yī)保基金可持續(xù)運行。

但實際運行過程中，醫(yī)生為了避免貸款上班，往往會選擇偏保守的治療方式，或者開更便宜的藥品，去控制成本。

這樣一來，有些朋友，想要療效好的方案，藥品得不到滿足。

當(dāng)然這也不能全歸咎于醫(yī)生身上。

還有一個原因是，醫(yī)院里就沒有進口藥原研藥可以開。

這個就是醫(yī)藥集采帶來的問題，初衷也是為了控制醫(yī)保費用。

醫(yī)保局通過以量換價的方式，壓低藥品價格，讓更多患者以較低的價格用上藥。

但是這樣壓低價格，導(dǎo)致大批進口藥原研藥退出競選。

同時根據(jù)集采政策明確要求，醫(yī)療機構(gòu)必須優(yōu)先完成中選藥品的約定采購量。

比例通常不低于上年度實際使用量的 70%，剩余 30% 的采購空間才能用于非中選藥品，比如原研藥進口藥這些。

所以醫(yī)院里只有少量的原研藥進口藥，普通患者幾乎很難用上。

另外即便你不愿意用集采藥，想用進口藥原研藥。

也得等集采藥先用完，你才有可能開到原研藥進口藥。

基于“控費”和“集采”的雙重影響下，網(wǎng)絡(luò)上用藥自由的討論也多了起來。

醫(yī)保局呢，也早就關(guān)注到了民眾的訴求。

在今年以來的會議中，屢次談到了有關(guān)藥品目錄的改革。

為了緩解大眾用藥難的局面，同時不破壞醫(yī)保只保基本的定位，官方就單獨開了這個商保創(chuàng)藥品目錄。

囊括了醫(yī)保開不出來創(chuàng)新藥。

同時官方還表示，會對商保創(chuàng)新藥目錄上的藥品，給予“三除外”支持。

不納入基本醫(yī)保的自費率指標(biāo)，不計入基本醫(yī)保的自費指標(biāo)和集采中選可替代品種檢測的范圍。

說人話就是，這個目錄里的創(chuàng)新藥，不受DRG控費的影響，也不會因為價格貴而被集采的藥品替代。

解決“無藥可醫(yī)”、“有藥難及”的困境。

但是需要注意，這些好藥，是不可以用醫(yī)保基金結(jié)算的，只能通過商業(yè)保險來支付。

具體措施就是讓醫(yī)保和商保協(xié)同結(jié)算。

以前醫(yī)療險報銷從準(zhǔn)備材料到保司審核最后賠付一系列流程下來，少則三五天，多則十天半月的。

但以后醫(yī)保和商保共享數(shù)據(jù)以后，可以實現(xiàn)一鍵式結(jié)算。

不用準(zhǔn)備材料和墊錢，省時省力又便捷。

我買的商業(yè)醫(yī)療險，能報這些藥嗎？

看到這，很多朋友會關(guān)心，自己買的商業(yè)醫(yī)療險可以報銷嗎？

這個要看具體情況。

第一種情況，要是你住院的時候，醫(yī)院能開這些藥。

那不管你保單的特藥清單里有沒有寫，商業(yè)醫(yī)療險基本都能報！

無非是不同產(chǎn)品，免賠額以及報銷比例不同。

第二種情況，如果醫(yī)院沒配備這些藥品，需要去院外購買。

那就要看特藥清單有沒有覆蓋到這些藥產(chǎn)品，以及有沒有外購藥保障。

由于目錄是最近剛出來，所以現(xiàn)在市面上的產(chǎn)品，還沒有把這19種藥品全面覆蓋。

同時它們的特藥清單，也都是以癌癥藥品為主。

其中大多數(shù)產(chǎn)品都會包含3個CAR-T治療的藥品。

比如奕凱達(Car-T)、倍諾達(Car-T)、福可蘇(Car-T)這三個。

而對于罕見病和阿爾茨海默病的藥品，目前基本沒有產(chǎn)品將其納入保障范圍。

反而是部分城市的惠民保，比如北京，相對領(lǐng)先，在特藥清單中包含了不少罕見病和商保創(chuàng)新藥目錄中的阿爾茨海默藥品。

賠付比例通常在35%-60%，但這也比自己全掏強。

所以未來幾個月，各家保險公司的產(chǎn)品很可能會迎來一波升級，逐步將目錄內(nèi)的藥品納入自家的“特藥清單”。

后續(xù)，我們也會給大家持續(xù)測評，告知具體有哪些醫(yī)療險的藥品清單里面包含這19種藥品。

最后，未來我們在選擇商業(yè)醫(yī)療險時，盡量選擇特藥齊全的，以及包含普通外購藥的責(zé)任的，會更好。

總體看來，第一批商保創(chuàng)新藥數(shù)量比較少，實現(xiàn)真正用藥自由還有很大距離。

但是至少那些曾經(jīng)無法在醫(yī)院里開出的藥品，現(xiàn)在醫(yī)院允許采購，我們也有機會開到，這就是很大的進步。

同時，也期待未來有更多的創(chuàng)新藥進入目錄。

另外商保創(chuàng)新藥目錄的出現(xiàn)，也體現(xiàn)了未來醫(yī)療分級時代來臨。

“醫(yī)保目錄”與“商保創(chuàng)新藥目錄”做到雙軌并行。

即醫(yī)保保基本，商保保好藥。

后續(xù)醫(yī)保變成基礎(chǔ)保障，而好的就醫(yī)資源、好的藥品資源，都會優(yōu)先給到有商業(yè)保險的人。

你只有醫(yī)保，就在醫(yī)保目錄內(nèi)，按照DRG/DIP的指標(biāo)來給你開藥，生病就用便宜的集采藥。

你有商業(yè)保險，那么就可以拓展到商保創(chuàng)新藥目錄，進口藥、原研藥、創(chuàng)新藥。

所以我們經(jīng)常和大家說，看病僅靠醫(yī)保，是遠遠不夠的。

普惠、服務(wù)與價格，三者是不可能同時存在的。

遇到一些小病，花費大幾千的，醫(yī)保報銷一半，余下的自費，我們尚且可以自付。

但若是大病，就難以招架了。

而現(xiàn)在商業(yè)醫(yī)療險圍繞公立醫(yī)院體系搭建，極大幫助到重病患者，節(jié)省高額的治療費用。

同時它的保費本身也不貴，普通人可以負擔(dān)得起。

所以，還沒配置商業(yè)醫(yī)療的朋友，盡量還是安排上。

好了，今天的文章就到這里了！

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